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1、勇敢战胜乙肝，迎接健康明天勇敢战胜乙肝，迎接健康明天 浅谈慢乙肝抗病毒治疗注意事项浅谈慢乙肝抗病毒治疗注意事项杭州市西溪医院内三科（重肝病区） 傅晓晴主任慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到慢乙肝抗病毒治疗，今天您将会了解到为什么要抗病毒治疗？为什么要抗病毒治疗？何时开始抗病毒治疗？何时开始抗病毒治疗？抗病毒治疗的方案有哪些？抗病毒治疗的方案有哪些？乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？为什么要抗病毒治疗为什么要抗病毒治疗? ?乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首罪魁祸首一个完整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米， 大约是一个普通鸡蛋的百万分之一HBV虽然很小，但
2、持续存在于体内会造成肝脏 的严重损伤，如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV ）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾 病。HBV的结构与病情的关系HBsAg(表面抗原)：该抗原阳性说明机体已感染 乙肝病毒，肝脏与血液中存在乙肝病毒HBcAg(核心抗原)：血液中一般检测不出HBV DNA：HBV DNA含量越高，机体内病 毒数越多，病毒复制越活跃，传染性也越强HBeAg (e抗原)：该抗原阳性说明机体内有大 量乙肝病毒复制感染HBV之后乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”急性乙肝6个月HBV被清除 产生保护性抗体 机体知道如何保护我们不再感染HBV慢乙肝6个月如果6个月后仍然没有清除HBV
3、，就成为慢乙肝 意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中有相当部分的患者转为慢性乙肝成为慢乙肝之后全球， 人为慢性HBV感染者，每年约有 人死于HBV感染所 致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌您知道吗? 3.5亿100万肝细胞“结痂”(纤维组织形成)肝硬化肝衰竭，肝细胞停止工作肝癌HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞HBV感染后在体内反复复制，清除困难HBV较难根除，需要长期治疗中国乙肝携带者表面抗原年转阴率仅为2.01%HBV 感染后，HBV DNA整合到人体肝细胞DNA中，稳定持久的存在于细胞核刘崇柏 中华肝脏病杂志1998年6月第6卷第2期 67-70 “保肝” “降酶” 的作用到底有多大？l 各
4、种“保肝”、“降酶” 治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制治“标”不治“本”v慢性乙肝是乙肝病毒（HBV）感染引起的， 感染后HBV会在体内不断进行复制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治疗乙肝的关键。慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南指出：抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005小结 抗病毒才 “治本”，切莫偏听偏信乱服“保肝 ”“降酶药”，只有抗病毒才能真正保肝。 乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期 治疗什么时候开始抗病毒治疗什么时候开始抗病毒治疗? ?如果你的HBeAg呈阳性HBV DNA (拷贝/
5、ml)ALT (ULN)105 2需要抗病毒治疗1052应结合肝组织学检查决 定是否抗病毒治疗 105应监测病情,如HBV DNA 持续阳性,且ALT异常,也 应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005如果你的HBeAg呈阴性HBV DNA (拷贝/ml)ALT ( XULN) 1042需要抗病毒治疗1042应结合肝组织学检查决 定是否抗病毒治疗 104应监测病情,如HBV DNA 持续阳性,且ALT异常,也 应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005如果你是肝硬化患者 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg(+)：HBV DNA105 拷贝/ml，ALT正常或升高HBeAg(-)：HBV D
6、NA104 拷贝/ml，ALT正常或升高 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBV DNA阳性，ALT正常或升高上述情况，需要治疗中国慢性乙肝防治指南2005抗病毒治疗的方案有哪些抗病毒治疗的方案有哪些? ?目前常用的抗病毒药物干扰素 普通干扰素 聚乙二醇干扰素-2a(PEG-IFN-2a)核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦等干扰素治疗有哪些优点和缺点？干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的优点： 疗程固定缺点： 为注射制剂，使用不方便 降病毒能力不强 副作用较大 禁忌症较多 耐受率低EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatolo
7、gy 50 (2009) 227242核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？核苷类药物直接抑制病毒复制优点： 降病毒快速、强效 为口服制剂，使用方便 不良反应少缺点： 有耐药性 疗程不确定EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242如何选择核苷类抗病毒药物如何选择核苷类抗病毒药物? ?选择正确的药物，首先要明确治疗目标持续的持续的 HBV DNAHBV DNA抑制抑制组织学改善组织学改善 和和ALTALT正常化正常化防止肝病进展防止肝病进展为肝硬化、肝衰竭为肝硬化、肝衰竭 或肝癌或肝癌减少死亡 或进行肝
8、移植主要治疗目标主要治疗目标最终治疗目标最终治疗目标长期治疗长期治疗Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283 全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的在于 持续抑制病毒，阻止疾病进展“持续抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻断 肝硬化和肝癌的发生”Liaw YF, et al. Hepatol Int(2008) 2:263-283 Lok AS 45:507539 EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50 (2009) 227242耐药：阻止核苷类药物达成治疗目的
9、的重要原因强效强效持久持久+理想的抗病毒药物什么是乙肝病毒耐药？乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)的结构发生了改变，原本对它有效的药物失去了作用 ，从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。原本有效的药物 对发生耐药变异后的病毒束手无策变异前，药物有效抑制病毒变异后，药物对病毒束手无策耐药的危害：病情恶化，阻碍治疗目标的实现 耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失 HBV DNA水平再次升高，病毒复制卷土重来 肝脏损伤加重，ALT水平再次升高 发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加 肝移植失败风险加大耐 药慢乙肝抗病毒治疗初始治疗时对耐药问题缺乏重视 使原本
10、可以顺利的病情控制过程平添暗礁影响耐药发生的因素：病毒发生耐药变异需 要突破的药物基因屏障 抗病毒药物的基因屏障就是阻止耐药病毒株出现的防御工事 基因屏障高的药物，耐药发生率低只有1道基因屏障 拉米夫定 阿德福韦 替比夫定有3道基因屏障 恩替卡韦如何应对耐药问题呢?预防是关键使用疗效最佳、耐药率最 低的抗病毒药物 从治疗开始就避免耐药确保治疗顺利、平稳进行 节约总体费用 有利于实现长期收益强效低耐药，初治的首选 研究证实：拉米夫定耐药后换用其他核苷类似物，病毒抑制 作用显著弱于其他核苷类似物初始治疗恶性 循环TT Chang el at. The New England Journal of
11、Medicine V354 No.10:1001-1010 Morris Sherman el at. Gastroenterology 2006;130:2039-2049小结 慢乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制或消除 HBV，延缓和阻止疾病进展。 耐药是影响慢乙肝治疗长期有效的一个重要因素 。 初治选用强效且低耐药的药物，可持续获益。如何进行疗效监测、治疗随访？ 治疗过程中如何监测疗效？检测项目时间生化学指标：ALT、AST治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随 病情改善可每3 个月1 次病毒学检测：HBsAg、HBeAg、抗 -HBe 、HBV DNA治疗开始后每3 个月检测1 次其
12、它指标根据需要进行检测中国慢性乙肝防治指南2005治疗结束后如何随访？ALT、AST 血清胆红素 (必要时 ) HBV 血清学标志 HBV DNA半年内：至少每2 个月检测1 次以后每36 个月检测1 次至少随访12 个月如有病情变化，应缩短随访间隔治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：中国慢性乙肝防治指南2005乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？乙肝治疗过程中还需要注意哪些问题？抗病毒治疗期间，您还需要注意以下问题 ： 树立正确的治疗预期，避免进入治疗误区 注意饮食和运动，养成良好的生活习惯树立正确的治疗预期可治性慢乙肝完全可通过抗病毒疗 法达到临床治愈目的，预防或 推迟肝硬化的发生，并
13、极大程 度减少肝癌的发病率。难治性目前用于临床的抗病毒药物 只能抑制乙肝病毒而不能将其 彻底杀灭和清除。复发性停药后，被抑制的乙肝病毒 可能回到复制状态，使体内病 毒迅速增加，造成疾病复发。长期性乙肝的“难治性”和“复发性”， 决定了乙肝的治疗是一场“持 久战”。乙肝治疗“实话实说”避免进入治疗误区现实中，乙肝患者往往容易陷入一些治疗误区： 偏听偏信广告宣传，急于求成，胡乱用药 一味追求”转阴“，治疗目标预期过高 抗病毒治疗期间“见好就收”，随意停药换药误区一：偏听偏信、胡乱用药“拉虎皮，做大旗” “国家星火计划的转阴工程”、“全国肝病治疗中心”夸大疗效，吸引患者 “大小三阳全部转阴” 、“乙
14、肝快速转阴” 、 “乙肝克星”恐吓、诱骗 “大小三阳都要治，不治就成肝硬化”，“乙肝病毒携带者不能上大学”等盗用高科技名词 “基因疗法”、“纳米技术”乙肝患者治病心切，往往容易被虚假广告所引诱，这些肝病广告的常见 骗术有： 乙肝彻底转阴，一个美好却难以实现的目标 目前还没有可以使乙肝彻底转阴的特效药 无论是自然状态下还是药物治疗，慢乙肝的转阴率均不高。 乙肝治疗应考虑综合指标，不可一味追求“转阴” 目前常用的抗病毒疗效指标是HBV DNA和HBeAg阴转、ALT等 表面的“转阴”不等同于“治愈”，乙肝病毒指标检测不出，不等于其彻 底清除 乙肝病毒会发生变异，暂时的“转阴”后又可能“转阳”。 H
15、BsAg阳性并非一定要治疗误区二：一味追求“转阴” ，预期过高误区三： “见好就收” ，盲目停药 慢乙肝的抗病毒治疗是一场“持久战” ，只有持续抑制病毒 复制，才能有效控制病情，并降低肝硬化、肝癌的风险。 盲目停药会造成病情反复甚至加重。 反复停药还可能增加乙肝病毒耐药几率，影响后续治疗。注意饮食和运动忌酒戒烟避免过度劳累适当运动，增强体质如选择散步、慢跑、太极拳、交谊舞等运动注意饮食和营养适当补充维生素和蛋白质防止热量摄入过多及营养过剩，加重肝脏负担对于慢乙肝，您需要知道 慢性乙肝的治疗是一场 “持久战”。 抗病毒治疗才是慢乙肝治疗的关键。 初治首选强效低耐药的核苷类药物是乙肝治疗长期有效的 重要保证。 虽然目前慢乙肝还不能彻底治愈，但只要坚持正规治疗， 养成良好的生活习惯，就能使乙肝得到有效的控制。稳定控制病情，您就能：重返健康生活 再创职场佳绩减轻家庭经济负担 减少病毒传染风险联系我：傅晓晴主任 2号楼7楼（内三科） 专家门诊时间：周三上午 电话：131 8695 8984
