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1、凶险型前置胎盘的诊治策略四川大学华西第二医院 刘兴会内容概要凶险型前置胎盘的流行病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常 伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘* Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断 n 病理检查凶险
2、型前置胎盘发生率？胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500 （2002年）美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十 年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约 3/1000次分娩。一、流行病学American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970. Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. Ameri
3、can Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439. 二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声2彩色多普 勒超声 3三维彩色 多普勒超声 4磁共振成像 (MRI) 胎盘后血管侵入子宫肌层导 致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常 静脉血流子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况孕2
4、0周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. EB/OLhttp:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded- files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.影像学诊断时机（RCOG）：前置胎盘伴植入的影像学诊断
5、建议推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超 声用于常规诊断；尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并 且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设 备，因此其临床应用受到了较大限制。 2、胎盘植入的辅助检查甲胎蛋白-AFP：E优点：简便无创E缺点：特异性差1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生 期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20） 胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha- fetoprotein.
6、Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.最新进展：孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。E优点：诊断率高E缺点：成本较高三、前置胎盘伴植入的处理决策优化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队 精神？（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心（二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止
7、妊娠时机（考虑胎儿和母亲）（三）重视围术期处理医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产“不打无准备的仗”术前医患沟通杜绝医疗纠纷重视围术期处理手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉医师新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等人员配备重视围术期处理备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血 物资准备重视围术期处理 腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择手术技巧重视围术期处理保留子宫的手术方法： E B-lynch法E“8”字缝扎止血E 宫腔填塞E 子宫动脉或髂内动脉结扎术E 植入部位切除并子宫成形E 介入
8、法（急诊、预防）何时启动围产期急症子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？有指南吗？有标准吗？方式？剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血胎盘植入无法分离无法修补的子宫破裂需手术治疗的宫颈癌子宫胎盘卒中严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染多发子宫肌瘤不要求生育的妇女Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997怎么切前置胎盘或部分胎盘植入宫颈或子宫下段及宫颈有明显异常 子宫全切除术 宫缩乏力子宫次全切除术围产期子宫切除术的注意事项强调抢救团队，有较好的手术基础的医 生协助。切除子宫已不
9、可避免时，可不必强行剥 离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连 续全层缝闭以减少出血。子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以 最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳 夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。 对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时， 在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔 内纱条填塞。PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328 （四）产后出血抢救继续抗休克和病因治疗 容量治疗 DIC的治疗 使用血管活性药
10、物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）出血量1500ml 三级急救处理 新观点标准化整体输血方案产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤 复苏方案主张连续用药管理：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止 血Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpar
11、tum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572“血液包”服务-理论上是最理想的大出血的替代疗法全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收 集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。被用于替换一个70KG重 的人约70%全部红细胞量 以及60%循环血浆量近似于血浆与红细胞量以 60:40配比6红细胞 4新鲜冰冻血浆 1新鲜冰冻血小板周密的诊疗方案充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门与病人的沟通（多次）等产科成功的金科玉律：永远要提早一步问自己：每一步都做对了吗？临床处理体会
