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1、南华大学附属第三医院 李柏完咳嗽的诊断和治疗指南解读 （2009年版）Company Logo前 言v 咳嗽是内科患者最常见的症状之一。 v其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影 像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医 师倍感困惑。 v随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有 关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结 果。Company Logo前 言 续v 为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的 诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研 究，呼吸病学分会哮喘学组 组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽 的临床研究结果，于2005年共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）Company Logo前 言 续
2、v2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专 家的宝贵意见和建议。v为进一步完善本指南，加入国内外咳 嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学 组对其进行了修订，并将于2009年颁布。 Company Logo不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因CVAPNDsEBGERC1998 ACCP (美国)+-+2001咳嗽指南(日本)+2003咳嗽指南(日本)+2004ERS(欧洲)+2005咳嗽指南(中国)+2006 ACCP(美国)+UACS+2005咳嗽指南(中国)+Company Logo前 言 主要修订意见v2009版指南由2005年版的7个专题及附 件扩充为9个专题及附件
3、。v新增了亚急性（病程38周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专 题及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，v附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。Company Logo咳嗽的定义和分类v中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊 断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用 ，所以不包括发病机制这方面。v咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼 吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患 者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。Company Logo咳嗽的分类：v为了有利于临床上的诊断和治疗，增 加了按性质分类： v按时间分类： 急性 8周 v干咳和湿咳。Company Logo二
4、、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查： （1）诱导痰检查 （2）影像学检查 （3）肺功能检查 （4）纤维支气管镜检查 （5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非 酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。 （6）咳嗽敏感性检查 （7）其它Company Logo急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒 v 普通感冒的诊断标准： 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打 喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感 或不适，伴或不伴发热。 Company Logo急性咳嗽的诊断与治疗v普通感冒的治疗原则 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次， ti
5、d）等。 退热药物：解热镇痛药类。 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那 敏（24mg/次，tid）等。 镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性 或外周性镇咳药、中成药等。 Company Logo急性咳嗽的诊断与治疗急性支气管炎的诊断与治疗在（09年修订中增加内容）1、定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性 因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最 常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性 气体也可引起此病。 2、临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但 咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有 肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性
6、或干性 啰音。 3、诊断：诊断主要依据临床表现。 4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当 应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细 菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌 药物 Company Logo亚急性咳嗽的诊断与治疗v 在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但 是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。 v感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳 或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚 至更长时间。X线胸片检查无异常。 v然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标 准。Company Logov 1、日本咳嗽
7、指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。v 2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗： 抗菌药物治疗无效。 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组 胺H1受体拮抗剂等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的 情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10 20mg泼尼松37d。 日本咳嗽指南对感冒后咳嗽诊断的原则 ：Company Logo常见慢性咳嗽的病因表1：常见慢性咳嗽的病因05年指南 09年修订版指南（一）咳嗽变异型
8、哮喘（CVA） （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （二）上气道咳嗽综合征（ UACS，又称PND） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB ） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） （四）胃食管反流性咳嗽（ GERC）Company Logo咳嗽变异性哮喘（CVA）： v CVA是一种特殊类型的哮喘 v咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气 促等症状或体征，但有气道高反应性。 v临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比 较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。 v感冒 冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳 嗽。常见慢性咳嗽的病因Company
9、 Logo常见慢性咳嗽的病因表2：CVA的诊断标准 日本指南 欧洲指南 美国指南（2006 ） 中国指南（2009） v咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。v既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 v在8周内无上呼吸道感染史 v气道高反应性v支气管扩张药有效v咳嗽敏感性不增高 v胸部X线检查无异常Company LogoCVA的诊断标准v 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA v 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA v 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA v 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA v 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 v 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 v
10、 支气管激发试验阳性或PEF变异率20% v 支气管扩张剂治疗有效 v 排除其它原因引起的慢性咳嗽Company LogoCVA的治疗vCVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 v大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 b2激动剂（支气管扩张剂）即可 v很少需要口服糖皮质激素治疗 v治疗时间不少于68周Company Logov上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） v鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由 于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部， 甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要 表现的综合征。 v由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否 由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳 嗽感受器引起，
11、2006年美国咳嗽诊治指南建 议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代 PNDS。常见慢性咳嗽的病因Company Logo常见慢性咳嗽的病因vUACS 是引起慢性咳嗽的常见病因 之一v除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变 应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。Company Logo症状： v除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌 物增加。可频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感 。 v过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒 等。 v鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面 部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 v变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性
12、咳嗽为主要特征 。 v非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。 v喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。常见慢性咳嗽的病因-UACS的临床表现：Company Logo常见慢性咳嗽的病因-UACS的临床表现：体征： v变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻 道及鼻腔底可见清涕或粘涕。 v非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样 改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或 咽后壁附有粘脓性分泌物。 v变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应 性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。 v这些临床表现较为常见，但无特异性。Company Logo常见慢性咳嗽的病因v09年修订版本中，UACS
13、诊断：（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴 流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。 Company LogoUCAS的治疗：v依据导致PNDs的基础疾病而定。 v全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血 剂； v变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服 或吸入第二代抗组胺药为首选。Company Logo常见慢性咳嗽的病因v表3：（慢性）鼻窦炎初治方案v慢性鼻窦炎初治方案（05年中国咳嗽指南） v鼻窦炎初治方案 （09年修订版中国咳嗽指南 ） v 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗 菌药物3周 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素
14、3月 促纤毛运动药物 必要时开创引流 Company Logov 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗 菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用 时间 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具 有治疗作用 第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗 Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因嗜酸细胞性支气管炎（EB） vEB定义与临床表现： 05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非 哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 v临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟 一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰， 可在白天或夜间咳
15、嗽。部分患者对油烟、灰尘、 异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 Company Logo常见慢性咳嗽的病因嗜酸细胞性支气管炎（EB）-09年修订版：v 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气 道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢 性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。v 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳 或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。v 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳 嗽的诱发因素。 Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因EB的诊断（09年的修订版）：（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流 速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。 治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（ 每次250500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2 次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可 联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。 Company Logo五、常见慢性咳嗽的病因v 4胃食管反流性咳嗽（GERC）v 胃食管反流性咳嗽：因胃酸
