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1、急性心肌梗塞的早期诊断及防治郴州市第四人民医院刘向儒 冠状动动脉狭窄50-75%以上 缺血性胸痛 ECG或其他检查检查 改变变 分类类：稳稳定性劳劳力型心绞绞痛 不稳稳定性心绞绞痛（UA） 急性心肌梗塞（AMI） 缺血性心源性猝死（CSD） 预预后及防治 早期诊诊断早期血运再建（黄金1小时时）急性冠脉综综合征 （ACS）冠心病图图 1-1 动动脉粥样样硬化病变变的解剖结结构血管腔纤维纤维 帽 （纤维纤维 成份丰富）肩区（M等细细胞聚集，炎症反应应活跃跃 ）巨噬细细 胞血管中层层硬化组织组织 （胶原丰富部位）粥样样物质质 (坏死核，细细胞外脂质质丰富部位)急性心肌梗塞猝死图图 1-2 斑块块破溃
2、溃的急性冠脉综综合征的发发病机理高胆固醇 血症血流 胆固醇低下斑块块 稳稳定狭窄进进展 心绞绞痛血栓附壁血栓龟龟裂一. Braunwald UA分类类 二. ACS危险险分层层 三. AMI早期诊诊断 （一）症状 （二）心电图电图 （三）实验实验 室检查检查 四. AMI治疗疗的现现状，循证证医学协协作的成果 五. AMI的二级预级预 防讲讲 座 内 容 心绞绞痛发发展为为心梗的发发病率（日本） 70年代 1年内13% 5年26% 10年52% 90年代下降为为 5% 10% 16% 症状与诱诱因角度分：劳劳力型 安静型 混合型 发发展为为AMI角度：稳稳定性：劳劳力型 不稳稳定性 ：初发发型
3、 安静型（自发发型） 恶恶化型 梗塞后心绞绞痛 高危不稳稳定性心绞绞痛或梗塞前兆 一. Braunwald UA分类类 胸痛严严重程度 I 初发严发严 重胸痛或恶恶化型，无安静时发时发 作 II I 症状+安静型，但48小时时内无发发作 III I 症状+48小时时内有安静 型心绞绞痛发发作 心绞绞痛的临临床状况 A 存在心外因素 B 无心外因素 C AMI后2周内 治疗疗情况 1. 未治疗疗 2. 慢性稳稳定性心绞绞痛治疗疗 （包括硝酸酯类酯类 阻滞剂剂 钙钙拮抗剂剂） 3. 积积极的心绞绞痛治疗疗 （包括抗血小板药药物 硝酸甘油静点） 心电图电图 改变变 1. 发发作时时不伴一过过性缺血S
4、T-T改变变 2. 发发作时时伴一过过性缺血ST-T改变变一. Braunwald UA分类类（1989年 ）治疗疗情况（1，2，3 亚亚 组组）ECG改变变（+）/（- ）III C 3 ECG（-）IA IB IC IIA IIB IICIIIA IIIB IIIC心绞绞痛的临临床情况A存在心外因素 B无心外因素 C AMI后2周内高危病人，动动脉粥样样硬化基础础上（多数狭窄并 不严严重）斑块块破裂或出血形成血肿肿或血栓III B 3 ECG（+） I 初发严发严 重胸痛或恶恶 化型无安静时发时发 作 II I 症状+ 安静型心绞绞 痛 但48小时时内无发发作 III I 症状+ 48小时
5、时内有安静型心绞绞痛发发作胸痛严严重程度一. Braunwald UA分类类 年龄龄，性别别，心绞绞痛特征 心绞绞痛/缺血发发作至ACS时间间时间间 隔 左室功能 血压压 二尖瓣关闭闭不全 连续连续 ECG观观察，ST段变变化 心肌酶，肌钙钙蛋白 早期应应激试验试验 ACS病人危险险分层层根据二. ACS危险险分层层 美国心脏脏学会72届学术术年会(1999年11月 亚亚特兰兰大） 高危伴有 Braunwald III 级级 安静时时心绞绞痛 48小时时，C组组（心梗后） 心绞绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭闭不全 S3 肺罗罗音 肺水肿肿 低血压压 ST段上抬5mm，或LBBB TnT或TnI
6、升高欧美 -安静型心绞痛多为劳力型加重 (冠脉器质性狭窄严重 ) 中日 - 安静型心绞痛多见于冠脉痉挛 危险分层的临床参数二. ACS危险险分层层 心绞绞痛加重，持续续0.5-1小时时以上， 胸闷为闷为 主 以前胸正中多见见 伴放射痛 胃肠肠道症状 交感神经张经张 力增高 心源性休克（一）临临床症状AMI常需与夹层动夹层动 脉瘤 肺栓塞 胃胆疾病 脑脑血管疾病鉴别鉴别三. AMI早期诊诊断 无痛性AMI（10-20%） 常见见于高龄龄 有过脑过脑 血管疾病 糖尿病 手术术中或后病人 以呼吸困难难起病 突发发端坐、咯痰 ( 掩盖了胸闷闷、胸痛) 以晕晕厥起病 严严重窦缓窦缓 AVB 致脑脑供血不
7、足 下壁多见见 - 交界区阻滞( 数日内多可恢复) 广泛前壁 - 双支或三支室内阻滞( 预预后差) 猝死起病 室颤颤 多发发生在刚刚起病时时（一）临临床症状三. AMI早期诊诊断ST-T演变变（二）早期ECG改变变AMI典型改变变T波高尖损伤损伤 性ST段抬高异常Q波三. AMI早期诊诊断心电图电图 1 急性心肌梗塞的ECG演变过变过 程 A 下壁梗塞 (III导联导联 ) B 前壁梗塞 (V2导联导联 )A: IIIB:V2胸痛发发作正常 T波增高 ST段上抬 异常Q波 T波倒置 冠性T波挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形抛物线线形心电图电图 2 急性心肌梗塞时时ST段上抬的各种形 态态心电
8、图电图 3 急性下壁梗塞 A: 发发病时时, II III aVF ST段抬高, I aVL ST段压压低(镜镜相 ); B: 发发病10小时时后, II III aVF ST段抬高, 并出现现异常Q波 .I II III AvraVLaVFV 1 V2 V3 V4 V5 V6V 1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVRaVL aVFAB心电图电图 4 急性 前间间壁、前壁梗塞A: 发发病时时， V1-V4 ST段抬高 B: 4天后， V1-V4 ST段抬高 异常Q，终终末T倒置 I II III aVRaVL aVFV 1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR
9、aVL aVFV 1 V2 V3 V4V5 V6ABI II III aVR aVL aVFI II III aVR aVL aVFV 1 V2 V3V4V5 V6V 1 V2 V3 V4 V5 V6AB心电图电图 5 急性广泛前壁梗塞 A： 发发病时时，I aVL V1-V6 ST段抬高、呈QS形 ， II III aVF ST段下移 B ：1周后， I aVL V1-V6呈QS形 早期或超急性期改变变，即将梗塞的部位 有时时可比R波还还高，升支和降支较对较对 称 出现临现临 床症状后半小时时内即可出现现,3小时时伴ST段抬高 鉴别鉴别 ：正常变变异 高钾钾血症 早期复极综综合征 胸痛伴T波
10、高尖，无既往ECG记录记录 ，可留察3-6小时时（二）早期ECG改变变- T波高尖三. AMI早期诊诊断 症状持续续15分钟钟以上，出现现ST抬高者 -首先考虑虑AMI 可呈挺直向上形，与高尖T相连连 亦可呈凹面向上形 矩形 典型为为弓背向上形 伴异常Q波：诊诊断AMI 无异常Q：若R波幅度降低 可确诊诊AMI 鉴别鉴别 ：急性心包炎 早期复极综综合征 无Q梗塞与变变异型心绞绞痛 （靠ST-T演变过变过 程及实验实验 室检查检查 ）（二）早期ECG改变变- ST段抬高三. AMI早期诊诊断心电图电图 6 T波高耸耸，双肢对对称呈帐帐篷状 血钾钾升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII诊诊
11、断：高钾钾血症心电图电图 7 ST段在V1-V4导联导联 凹面向上，无明显动态显动态 改 变变 QRS波群下行支有J波，T波高耸耸诊诊断：早期复极综综合征心电图电图 16 病史：44岁岁 男 前胸不适，深呼吸时时加重 侧侧卧、仰卧时时呼吸困难难加重 ECG A（入院时时）：I II aVL aVF V2-V6导联导联 ST段抬高 B（出院时时）：正常I II III aVR aVL aVFABV 1 V2 V3 V4 V5 V6V 1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVRaVL aVFECG16 诊诊断：急性心包炎 （超声检查检查 ：左室后壁与心包之间间液性暗区） LVPW 左
12、室后壁；IVS 室间间隔；AML 二尖瓣前叶 异常Q波 起病后1-2小时时, 甚至几天后出现现 为诊为诊 断AMI确切根据 确定梗塞部位的依据 恢复后异常Q波多长长期存在 ECG：前后对对照，动态观动态观 察 必要时时加做 V3R，V4R，V5R （右室梗塞）V7，V8 （正后壁梗塞 ）（二）早期ECG改变变三. AMI早期诊诊 断 非心梗引起的异常Q波 肺心病合并严严重感染 （好转转后Q波消失 常伴肺性P波 右室肥厚） 左室肥厚 左束支阻滞 预预激综综合征 肺栓塞 急性心肌炎 肥厚性心肌病诊诊断：主动动脉瓣狭窄及关闭闭不全ECG ：类类似前间间壁梗塞的左室肥厚心电图电图 8 病史：50岁岁，
13、男，夜间间呼吸困难难 ECG特点：似前间间壁梗塞 V2 V3 呈QS形 V1 V4 呈 rS 形 aVL 异常Q波 II III aVF V6 T波倒置I II III aVRaVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心电图电图 9 病史：78岁岁 男 高血压压病史10余年 A： V1-V4呈QS形，QRS波群增宽宽 B： 予洋地黄后心率减慢，V1-V4呈 rS形 ，QRS波群时时限正常I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB诊诊断：CLBBB心电图 10 A III aVF 呈QS形 I II V3-V6 可见delta波 PR110次/分 SBP是否150mmHg 注意呼吸 出汗
