2012年严重感染和感染性休克诊疗指南

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1、拯救败血症行动： 2012年重症脓毒症和感染性休克国际诊疗 指南台州市第一人民医院证据评估/建议分级2004指南 2008指南 2012年指南 证 、 A、B、C A RCT据 、 D B 降级RCT，加级的观察性研究质 C 完成良好的观察性研究量 D病例总结 或专家意见建 A、B、C 1（strong） 两级建议： Strong(Grade1),Recommend,议 D、E 2（weak） 表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应 采 力 Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯 定， 度 采用与否取决于各患者状况和价值。败血症的诊断证明或怀疑感染，并有以下几方面改变： 一

2、般情况 炎症反应 血流动力学 器官功能障碍 组织灌注脓毒血症的筛查及性能改进推荐：器官功能障碍而无明显非感染病因的患 者，常规进行感染筛查，提高早期识别，早期 循证支持的治疗 1C 努力改进疗效，改善患者预后 1C 复苏初期：推荐：对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（ 即开始EGDT），Sepsis诱导的休克定义为 组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低 血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现 存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不 应延迟到入住ICU才启动 复苏初期：对于感染诱发的低灌注，作为标准治疗流程 的一部分，在6小时的复苏过程中，复苏目 标应包括以下内容：复苏初期：-中心静脉

3、压（CVP）：8-12mmHg -平均动脉压（MAP）: 65mmHg -尿排出量0.5ml/kg.h -中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和 度70%，或分别65%复苏初期：建议：对于乳酸水平升高为组织低灌注标志 者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C）复苏初期：建议：6h复苏时，若ScvO2 70%(或 ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到 CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30% ，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量 20ug/kg.min）（Grade 1C）诊断：推荐：在使用抗微生物药物前，获得合适的培养标本，只要不因此而显著延迟抗微生物 药物使用（45min）；为更

4、好地识别病原微生物，至少获得两份血培养标本，其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（ 除非为48h的近期放置） （Grade 1C）诊断：推荐：其他部位的标本（最好定量）也应该在使用抗微生物药物前获得，如尿，脑脊液，伤口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的体液，如果不因此而显著延迟抗微生物 药物使用（Grade 1C）诊断：建议：侵袭性念珠菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测 （Grade 2C）诊断：推荐：及时行影像学检查以确认潜在的感染源，潜在感染源应留取标本；一些患者可能太不稳定，不能保证侵入性操作或外出的安全，这种情况下可采用床边检查如超声检查（

5、Grade 1C）抗生素治疗推荐：尽早开始静脉使用抗生素，感染性休 克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休 克者确认后1h内（1C）抗生素治疗推荐：初始经验治疗包括一种或多种对可能病原菌有活性的药物（细菌和/或真菌或病毒），并且渗透到可能导致脓毒症的组织，达到适当的药浓度（1B） 抗生素治疗推荐：应每天评估抗菌治疗方案，以求优化抗菌活性，防止耐药，减轻毒性，减少费用（1C） 抗生素治疗建议：未发现感染证据时，PCT低水平可用 于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）抗生素治疗建议：对于中性粒细胞减少和难治性，多重 耐药病原菌如鲍曼和铜绿（2B）的严重脓 毒症患者，经验性抗感染治疗建议联合用药

6、 （2B） 推荐：对一些严重感染并呼吸衰竭和感染性 休克的患者，推荐广谱内酰胺类联合氨基 糖苷类或喹诺酮类治疗铜绿假单胞血症（ 1B）。对于肺炎链球菌菌血症的感染性休 克患者，推荐内酰胺类联合大环内酯类（ 1B） 抗生素治疗建议：疗程7-10天；对于临床反应慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者疗 程长一些更合适（2C） 抗生素治疗建议：对于病毒，引起的严重脓毒症或感染性休克患者，尽早开始抗病毒治疗，如严重 流感病毒感染（2C）。应进行适当的病毒培养和实时PCR（更敏感更特异），但不应因此延误及时的抗病毒治疗（2C） 预防感染建议：在已证明这个方法有

7、效的健康护理机 构，采用SDD或SOD以减少VAP发生率（2B） 感染源控制建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏 死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆 管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解 剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断 后12小时内行外科引流以便控制感染源（ 1C） 液体复苏治疗推荐：初始复苏用晶体液（1A）；建议：在严重脓毒症和感染性休克初始液体 复苏组合中加入白蛋白，如果已知或预计血 白蛋白低（2B）； 建议：不用MW140和/或取代基0.4的 羟乙基淀粉酶（1B）液体复苏治疗推荐：建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低 血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液 1000ml

8、开始（最初4-6小时至少30ml/kg ）；部分患者可能需要更大更快的输液（ Grade 1B）液体复苏治疗推荐：建议只要血流动力学改善，就继续采 用分次递增方法进行液体冲击。血流动力学 改善的依据，动态（PP、SVV）、或静 态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C） 血管加压素推荐：血管加压素的初期治疗目标是 MAP65mmHg（1C） 去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物 （1B ）血管加压素推荐：建议需要更多缩血管药才能维持足够 血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B ） 建议：可增加血管加压素0.03U/min，与 NE同时或后续替代（2A）血管加压素建议：提议在高度选择的病例，（心律

9、失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C） 血管加压素推荐：低剂量多巴胺不用于肾脏保护（1A ） 使用血管加压素的患者需要尽快放置动脉导 管（1B） 强心治疗推荐：下列情况时输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺：心脏充盈压高并低心输出量提示心功能障碍，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象（Grade 1C） 强心治疗推荐：不使用多巴酚丁胺增加心指数到超正常水平（Grade 1B） 激素建议：最小疗程5天的持续静脉滴注氢化可的松（每天最大剂量200-300mg）仅适用于成人感染性休克，已经充分液体复苏，仍需要持续高剂量加压素维持血压的患者（G

10、rade 2C） 激素建议：不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B） ；感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素 （2B）；建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade 1B） 激素建议：患者不需要加压素时停用皮质醇激素 （Grade 2D） 推荐：皮质醇激素 不用于治疗严重脓毒症 而无休克的患者（Grade 1C）血液制品的使用推荐：一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞HB 7.0g/L（1B）血液制品的使用建议：在无出血或者计划侵入性操作的情况 下，新鲜

11、冰冻血浆不用于纠正实验室的凝血 异常（2D）推荐：抗凝血酶不用于治疗严重脓毒症和感 染性休克（1B）免疫球蛋白推荐：不用静脉注射免疫球蛋白治疗严重脓 毒症和感染性休克（1B）败血症诱发ARDS的机械通气治疗 We recommend that clinicians target a tidal volume of 6 ml/kg versus 12 ml/kg (predicted) body weight in patients with ARDS (some exceptions are accepted based on patient respiratory drive and dem

12、and) (Grade 1A). We recommend that plateau pressuresbe measured in patient with ARDS and that the upper limit goal for plateau pressures in a passively inflated patient be 30 cm H2O (in pqtients with normal extrapulmonary compliance) (Grade 1B).推荐：潮气量6ml/kg（预测体重） 1A推荐：监测平台压，平台压 30 cm H2O 1B 败血症诱发ARD

13、S的机械通气治疗推荐：允许高碳酸血症 1C推荐：给予最低PEEP避免肺泡塌陷潮气量 1B建议：给予一定吸氧浓度的严重ARDS患者更高 PEEP 2C败血症诱发ARDS的机械通气治疗建议：给予顽固的严重低氧血症患者肺复张治疗 2C建议：给予PaO2/FiO2 4.0 mmol/L， 在1小时内给予小剂量30ml/kg晶体液。败血症复苏方案立即开始，并在6小时内完成： 补液后低血压不能纠正时，可加用血管加压 素，维持平均动脉压（MAP） 65 mmHg. 在复苏前期（感染行休克）和或开始血乳酸 4mmol/L(36mg/dl)需达到: -留置中心静脉导管 -中心静脉压（CVP）8mmHg -中心静脉氧饱和度（ScvO2） 70%为什么继续做CVP和ScvO2?原因： -包括感染复苏运动第一阶段的成功，重症 感染和感染性休克病人需留置中心静脉导管 的信念，所有的假定替代方法的局限性，没 有推广其他技术的能力。 -只有中心静脉导管和血气分析时可行的， 几乎在任何地方。