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1、1充分利用信息技术，促进门诊安全用药浙江省人民医院吕良忠2011年3月5日2药品生命周期医疗机构流通企业生产企业研究机构研制生产流通使用3患者到医院应得的服务患者患者合理治疗合理治疗合理用药合理用药合理检查合理检查4WHOs principles of drug rational use(1987,Nairobi)nPatients receive medications appropriate to their clinical needs, nin doses that meet their own individual requirements, nfor an adequate per
2、iod of time, nand at the lowest cost to them and their community5合理用药安全有效经济说明书临床用药须知循证医学药物经济学6药品使用n按说明书使用（labeled use）n超说明书使用（unlabeled use,Off-label use）n即药品说明书之外的用法, 是指“药品使用的剂 量、病人群体、适应症、和给药途径不在 SFDA批准的说明书之内的用法 7按说明书使用n优点临床用药经验丰富，安全；被医疗行为相关各方认可；法律承认。n缺点知识滞后性；特殊人群信息缺乏；审批不够严谨。中国8超说明书使用n优点体现最新进展；满足特定
3、病人的医疗需求；为医药事业的发展做贡献。n缺点使用确证工作量大；医疗风险高；法律风险高。9Unlabeled use在美国n临床医生的超说明书使用普遍存在；nFDA认可；n合法。10Unlabeled use在中国n普遍存在；n卫生行政部门默认，但不提倡；nSFDA不认可；n法律不认可。11法律规定侵权责任法n第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员 有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（合格药品，不合理使用 ）n第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应 的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（ 合格药品，合理使用，ADR处理不当） n第五十九
4、条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合 格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构 请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔 偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供 机构追偿。（药品缺陷） 12法规要求处方管理办法n第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需 要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应 证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应 和注意事项等开具处方。n第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查 十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药 品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌 ，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对 临床诊
5、断。 13规章： 医院处方点评管理规范(试行) n第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书 写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物 选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等 ）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和 改进措施，促进临床药物合理应用的过程。n不合理处方：不规范处方（15）不适宜处方（9）超常处方（4） 14现状和原则n现状：l医患关系紧张，医疗环境恶劣；n原则：l必须首要考虑用药的安全性（患者和医务人员）；l说明书具有法律效力，其余供参考；l超说明书用药风险高，谨慎采用，若必须采用，建议：有充分的用药证据，医院DTC备案；充分告知患者，签
6、署知情同意。15医院的用药错误(Leape LL, et al. 1995)16处方错误原因n不熟悉药品；n手误；n被误认。17处方错误改进n流程优化；n管理改进；n工具研究。18工作流程优化处方医生后台备 药收费收费员前台发 药药师药师处方 (CPOE)收费审方后台备 药前台发 药医生收费员药师药师药师19管理改进： 专家质询委员会（PDCA）处方HIS数据汇总药师分析整理整改/备案质询专家委员会20工具研究需求强烈n药品品种多；n药品说明书内容多，逻辑关系复杂；n人的记忆力有限，水平差异太大。21对工具的要求n能胜任医药知识复杂逻辑的表达n易于验证逻辑的正确性n易于维护n良好的可扩展性n高
7、效22知识库技术n知识库(Knowledge Base)是知识工程中结构化 ，易操作，易利用，全面有组织的知识集群， 是互相联系的知识片集合；n知识库使基于知识的系统具有智能性；n基于知识的系统与一般的应用程序的区别：一般的应用程序是把问题求解的知识隐含地编码在程序中 ；基于知识的系统则将应用领域的问题求解知识显式地表达 ，并单独地组成一个相对独立的程序实体。23简单例子：头孢拉定n成人，静脉滴注，若肌酐清除率大于70ml/min ，一次0.5-1.0g，每6小时1次；大于20- 70ml/min，每6小时0.5g；5-20ml/min，每6小 时0.25g；小于5ml/min，每12小时0.
8、25g。24成人，静脉滴注，若肌酐清 除率大于70ml/min，一次 0.5-1.0g，每6小时1次；大于 20-70ml/min，每6小时0.5g ；5-20ml/min，每6小时 0.25g；小于5ml/min，每12 小时0.25g。ParameterValue 年龄14 给药途径ivgtt ccr70剂量0.5-1.0 ccr70频率4 ccr20-70剂量0.5 ccr20-70频率4 ccr5-20剂量0.25 ccr5-20频率4 ccr5剂量0.25 ccr5频率2软件工程师+药师一般应用程序25if 病人.年龄=16岁 then if 处方.给药途径=ivgtt thenca
9、se ccr of=70:BeginIf (处方.剂量ccr70剂量.Max) thenShowMessage(“剂量不合适,(4),本药肾功能正常的病人用量为每次0.5-1.0g”)；If 处方.频率=20 and ccr20-70剂量 thenShowMessage(“剂量不合适,(4),肌酐清除率为20-70ml/min的病人用量为每次0.5g”)；If 处方.频率 ccr20-70频率 thenShowMessage(“频率不合适”,(4), 肌酐清除率为20-70ml/min的本药肾功能正常的病人应每6小时给药1次”);End;软件工程师药师确认结果26知识库技术：软件工程师n实现软
10、件框架；n知识库解析。27知识库技术：药师完成成人，静脉滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小时1次； 大于20-70ml/min，每6小时0.5g；5-20ml/min，每6小时0.25g；小于5ml/min， 每12小时0.25g。28头孢西丁钠头孢西丁钠 判断逻辑图判断逻辑图29系统特点n软件采用智能推理机技术，运行过程完全模拟 人的判断思维过程。n自然化语言简单易用。qIT人员与药品专业人员各司其职。q实现IT技术人员和药学专业人员无障碍沟通q知识由专业药学人员构建。保证产品的专业性 。n规则可视所见即所得。q保证知识库的正确性，合理性及完整性。30满足工
11、具要求n能胜任医药知识复杂逻辑的表达（）n易于验证逻辑的正确性：逻辑关系可视（）n易于维护：药师自行维护知识库（）n良好的可扩展性：实现继承和重载（）n高效：每秒80-100张处方的处理能力（）31系统应用n临床医生：即时提示，防止因不熟悉药品或手 误而导致的错误；n审方药师：辅助审查处方，客观公正，尽可能 降低药师的工作量及对药师个体的依赖；n处方评价：为质询专家会议提供资料，清理错 误用法还是超说明书使用，分别进行处理。32调剂错误原因n药品混淆：包装相似、名称相似、名称相同剂型不 同、名称相同规格不同n数量错误：多发、漏发、少发n交待错误：用法用量、注意事项等n张冠李戴等等 33调剂错误
12、改进n设备引进；n流程改进；n管理提高。34自动化发药系统设备快速出药系统盒装药品的储药、出药智能存取系统任何包装形式的药 品的上药、储药和出药批量上药系统 实现单品种、单批次、大批量上药电子药柜迅速定位病人药品35流程优化后台备药快速出药系统智能存取系统二次分 拣收费信息收费员前台发 药少量货架药师药师36创新优势：n各个环节全方位核对（机器+人工）全面降低药房 差错率，保证病人安全用药： 上药：批号输入药品批号跟踪有效期自动查询和报警三维校验保证药品准确性 发药：条形码配合电子药柜准确对应病人， 避免错拿药品；n工作效率提高，减少病人候药时间；n自动盘存系统：高速、准确；n药品管理水平全面
13、提高，整体形象提升；n病人满意度明显提高；37管理提高： 基于角色的管理质控体系n建立完整、严密、高效的质量管理体系；科室 工作规范有序；n职责明确、流程优化、质量可控；n基于角色管理的SOP，PDCA循环操作；n保证病患用药安全有效及获得优质药事服务；38质控基本构架n药剂科质量管理领导小组组长：药剂科主任组员：各部门组长n药剂科质量监控小组组长：质控组长组员：12人（来自各个部门）39基于角色管理的SOP：岗位职责角色目录40考核点流程图41方法：PDCA循环模式监督、检查、管理每月下旬检查次月初汇总整理反馈意见复查发出整改通知42门诊用药管理环节硬件：自动化设备流程：流水化作业管理：角色化SOP流程：CPOE，审方环节管理：专家质询委员会工具：处方评价软件临床药房43
