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1、辛凉轻解法在温热病治疗中的应用北京中医药大学 刘景源辛凉轻解法，是叶天士在叶香 岩外感温热篇提出的温热病卫分证 的治法。他在该篇第2条中说：“在表 ，初用辛凉轻剂。”这句话虽然讲的是 剂型，实际上是讲治法，就是说，外 感风热邪气侵袭体表，要用辛凉轻解 的药物组成方剂，辛散、凉清、轻宣 ，以疏风清热，透邪外出。肺系的病变，有表里之分。所谓肺系，包括体表的口、鼻、皮毛与手 太阴肺经，这些部位的病变属肺系的 表证，即卫分证；肺系当然也包括肺 脏，其病变则属肺系的里证，即气分 。风热邪气袭表，首先导致卫分证 ，病在手太阴肺系的表层，导致卫外 失司，或肺失宣降。卫外失司证，病 位在皮毛，以发热，微恶风寒
2、为主症 ；肺失宣降证，病位在手太阴肺经，以咳为主症。二者虽然都属卫 分证范畴，治疗都要用辛凉轻解法， 但因其证候有异，所以治疗也应有所 区别。吴鞠通在温病条辨上焦篇 中，遵循叶天士辛凉轻解的治法，制“ 辛凉平剂银翘散”与“辛凉轻剂桑菊饮” 二方以传世，至今仍有效地指导着临 床实践。一、辛凉平剂银翘散在风热外袭，卫外失司证治疗中的应用1.银翘散的主治证及其病机银翘散一方，出自清代吴鞠通所 著的温病条辨一书，是治疗温病初 起，风热邪气侵袭体表，导致卫外失司 证候的代表方剂。因其价格低廉，疗效 良好，临床使用率颇高，至今更被制成 多种剂型广泛用于临床。但近年来在临 床应用中，对其疗效也存在疑议。究其
3、 原因，多是因为煎法、服法不当以及剂 型不符等原因所致，现谨就临床体会谈谈个人看法。银翘散主治温热病初起，风热外袭 ，卫外失司的卫分证候。关于这个证候 的临床表现，温病条辨上焦篇第3 条说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动 数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶 风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳 ，午后热甚者，名曰温病。”这一条是上焦“太阴温病”卫分证的 提纲，论述太阴温病卫分证的临床表现 。 “太阴之为病”，是指温病初起，风热 邪气侵袭人体上焦而导致的上焦温病 中的太阴病，病变部位在手太阴肺系 。“脉不缓不紧而动数”，是与伤寒病 相鉴别。伤寒论说：“太阳之为病 ，脉浮，头项强痛，而恶寒。” 说明伤
4、 寒表证见浮脉，伤寒病中的太阳中风 证脉浮而缓；太阳伤寒证脉浮而紧。 上焦太阴温病的脉象既不缓，又不紧 ，而是“动数”，说明是热证。究竟是表热证还是里热证？从文义来看，既然 是与中风、伤寒相鉴别，当然是表热证 ，所以其脉象应当是浮而数，其病变部 位在肺系卫分的皮毛部位 。因为风热邪 气袭表，病在上焦肺卫，而两手寸脉候 上焦病变，所以可见两手寸脉搏动幅度 大，就是条文中所说的“两寸独大”。热 邪在上焦，在表，所以见上肢肘以下至 腕部的皮肤发热，称为“尺肤热”。风热 上犯清窍，气血逆乱，所以头痛。 风热袭表，肺气失宣，卫外失司 ，则见微恶风寒。正邪相争，功能亢 奋，则体温升高而见身热。其身热与 微
5、恶风寒并见，可以作为诊断卫分表 热证的主要依据，是必有症，也就是 主症。自汗，是热邪开泄皮毛，逼迫 津液外泄所致。热邪易伤津液，在表 证阶段，伤津较甚则口渴，伤津轻则 不渴。 可见，口渴与不渴在本条是或有症， 也就是兼症。如果风热袭表，导致肺 气不利，宣降失常，气逆而上，也可 以出现咳的症状，但也属兼症。“午后 热甚”，是因为午后阳明经气主令，阳 明为多气多血之经，其气血充盛，正 气抗邪有力，正邪激争而功能亢奋， 因而使体温更高。 上述临床表现，条文中称为“名曰 温病”，确切地说，应当称为太阴温病 卫分证，按八纲辨证属表热证。因为 这一条是“太阴温病”的提纲，所以吴 鞠通重点讲临床表现而未列出
6、方剂， 具体治法应当与第4条联系起来分析。温病条辨上焦篇第4条说：“ 太阴风温、温热、温疫、冬温，初起 恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之 。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此 例。” 吴鞠通在本条分注中说：“按： 仲景伤寒论原文：太阳病（谓如太阳证，即上文头痛、身热、恶风、自汗也），但恶 热，不恶寒而渴者，名曰温病，桂枝 汤主之。盖温病忌汗，最喜解肌，桂 枝本为解肌，且桂枝芳香化浊，芍药收阴敛液，甘草败毒和中，姜、 枣调和营卫，温病初起，原可用之。 此处却变易前法，恶风寒者主以桂枝 ，不恶风寒主以辛凉者，非敢擅违古 训也，仲景所云不恶风寒者，非全不 恶风寒也，其先亦恶风
7、寒，迨既热之 后，乃不恶风寒耳，古文简质，且对 太阳中风热时亦恶风寒言之，故不睱 详耳。盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气不足以解之。虽曰温 病，既恶风寒，明是温自内发，风寒 从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用 桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热 之邪皆解矣。温热之邪，春夏气也， 不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛 凉秋金之气不足以解之。桂枝辛温， 以之治温，是以火济火也。故改从 内经风淫于内，治之辛凉，佐以苦 甘法。”“桂枝汤方桂枝六钱 芍药（炒）三钱 炙甘草二钱 生姜三片 大枣（去核）二枚煎法、服法，必如伤寒论原 文而后可。不然，不惟失桂枝汤之妙 ，反生它变，病必不除” 。这一条论述太阴温病卫分
8、证的证 治，其原意是：风温、温热、温疫、 冬温这四种温病，初起在手太阴肺卫阶段，如果有恶风寒的症状，用桂枝 汤治疗；如果只发热，不恶寒，而且 口渴者，用辛凉平剂银翘散治疗。温 毒、暑温、湿温、温疟这四种温病有 其特殊性，所以治法与此不同。温病是因温热邪气而致病，如果 用辛温药物治疗，势如抱薪投火，必 然助热劫阴，反而加重病情。古人说“ 桂枝下咽，阳成则毙”，可见桂枝剂尤 其不能用于温病。 本条提出治疗温病用辛温解表之剂桂 枝汤的说法，存在很大问题，而且在 方中桂枝用量达六钱之多，比伤寒 论原方增加了一倍，因此颇遭后世 医学家的非议。吴氏把桂枝汤作为全 书第一方的理由，他在温病条辨卷 四杂说本论
9、起银翘论中说：“本论 第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气 未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承 厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领 上文来脉也。”这种说法实质上是自相 矛盾的，既然是“初春余寒之气未消” ，“初起恶寒之证尚多”，就应当属伤 寒的范畴而不是温病。如果是风温， 就是感受风热邪气致病，应当用辛凉 轻解法，而桂枝汤断不可用。吴氏把 桂枝汤列为温病条辨第一方，并 加这段说明，并非他不懂伤寒与温病 的区别，也不是他真的主张以桂枝汤治疗温病，而是违心之说， 其中有难言之隐。在当时的历史条件 下，医家多推崇伤寒论，治疗温 病也多用伤寒之法，温病学派作为不 同于伤寒
10、学派的一个新体系而出现， 在当时还没有被广泛接受。所以，吴 鞠通迫于医界偏见的压力，在倡导温 病学说的时候，也不得不借推尊伤寒 学派之名而行标新立异之实。究其本 心，他对太阴温病初起的治疗，是力 斥辛温发汗而主张用辛凉之剂的。他在银翘散方论中明确地指出：“温病 忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖 病在手经，徒伤足太阳无益；病自口 、鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。” 而且他在“本论起银翘散论”中也明确 地指出：“本论方法之始，实始于银翘 散。”可见温病条辨第一方用桂枝 汤是假，而用辛凉平剂银翘散是真。 综观全书，前后对照，反复推敲，就 可以知道他的本意。 虽然如此，但对初学者来说，对吴氏 的用心是
11、很难一目了然的，往往容易 被他迷惑，因而误人非浅，这不能不 说是温病条辨一书中的一大缺憾 。伤寒论第6条说：“太阳病，发 热而渴，不恶寒者，为温病。”吴氏在 本条分注开头就说“按：仲景伤寒论 原文：太阳病，但恶热，不恶寒而 渴者，名曰温病，桂枝汤主之。” 吴氏所引的既不是伤寒论原文，更 在文中多加了“桂枝汤主之”一句，对吴 氏这种篡改经文的作法，叶霖说他：“ 售奸欺世，莫此为极。” 这种评价虽然 未免过于苛刻，但也确实指出了问题的 实质。再者，本条中提出的“但热，不恶 寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，也 存在着较大问题。从临床实践中来看， “但热，不恶寒而渴者”是里热证，应 当用清热法，而不能
12、以辛凉平剂银翘 散解表清热。吴氏之所以执此说法， 是为了强调伤寒与温病的区别主要在 于恶寒与否。其实温病初起也不是绝 对不恶风寒，只是与伤寒相比较来看 ，伤寒初起恶寒重，发热轻；温病初 起发热重，恶寒轻。吴氏在本条中强 调 “初起恶风寒”与“但恶热， 不恶寒而渴者”，实际上是矫枉过正的 偏执之见。综观其上下文，应当是把 本条与第3条结合起来，第3条所说的“ 太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或 两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒 ，身热，自汗，口渴，或不渴而咳， 午后热甚者”，应当用“辛凉平剂银翘 散主之”。把第3条与第4条相联系并从临床 实践来看，外感风热邪气侵袭肺卫， 导致卫外失司的证候，其临床
13、表现是： 发热，微恶风寒，无汗或汗出不畅，头 痛，或咳，口微渴，舌边尖红苔薄白， 脉浮数。分析其病机，发热，是因为邪气侵 袭到体表，正气就必然要调动到体表来 驱邪，就如同敌人打到哪里，就要往哪 里派兵反击一样。因为正气与邪气都集 中在体表，正邪就相争于表，从而使 体表的功能亢奋，具体表现就是体温 升高而出现发热。因为是病变初起， 邪气侵袭的部位表浅，邪浅病轻，正 气与邪气斗争并不很激烈，所以发热 不重，热势不很高，一般是中等度的 热，体温在38左右。微恶风寒，是 因为体表有风热邪气。风热虽然是阳 邪，可以开泄腠理，但是腠理虽然开 泄了，阳气向外宣发却并不通畅。这 是因为邪气要向里进，阳气要向外
14、发散，这样正气与邪气就在体表相争 ，阳气向外宣发就受到了阻碍，这种 情况称为表郁。由于邪郁于表，体表 的气机不畅，阳气的宣发受阻，所以 病人体表的阳气不足，就出现了轻微 的恶风寒症状。温病初起的恶风寒与 太阳伤寒初起比较要轻得多。因为伤 寒初起是寒邪束表，阳气内闭，不能 宣发到体表，这种情况称为表闭，所 以病人自觉恶寒重。风温初起不是表闭，而是表郁，阳气 向体表宣发虽然受阻，但并不是完全 闭于里，体表的阳气虽然不足，但并 不像伤寒初起那样严重，所以恶寒轻 而发热症状更为突出。温病初起邪袭 肺卫，既可以无汗，也可以有少量汗 出，这是因为，病人感受的是风热邪 气，风热邪气与正气相争，使功能亢 奋，
15、体温升高，所以津液被热邪蒸发 而随着阳气向体表调动，就可能有汗 。 如果热势不重，蒸发津液的力量不大 ，也可能无汗。这种病人表气虽然不 通畅，腠理却并不完全闭塞，津液能 够渗出到体表，所以虽然无汗但皮肤 并不干燥，是潮润的。总的来说，这 种病人的特点是有汗也不会是大汗； 无汗皮肤也不会干燥，而是潮润的。 头痛，是风热上攻所致。因为风与热 都是阳邪，这两种阳邪都主升， 风热阳邪上攻，就逼迫气血上行，使气 血壅滞在头部，头部充血，所以头部的 经络就不通畅，不通则痛，就出现头痛 。因为病人有汗，所以身痛不明显。咳 ，是由于表有邪气，肺的宣发肃降功能 障碍，肺气上逆所致。在生理状态下， 肺气的运行一方
16、面是向上、向外，通过 鼻子来呼吸，与自然界进行气体交换， 这就称为肺主宣发。一方面是向内、向 下，这就称为肺主肃降。这种病人因为有邪气郁在表而出现表郁，肺的宣发功 能不正常，肃降功能也就不正常。这就 如同只开门而不开窗，空气就不能对流 ，把门窗一起打开，空气就对流了一样 。所以肺的宣发功能失常，肃降功能也 就失常了。肺气向外宣、向下降都受阻 ，它就只能向上去，这是形成肺气上逆 的机理。肺气向上是不是都称为上逆呢 ？不是。在正常的生理状态下，肺气既 向表宣，又向上宣，所以才能司呼吸。 既向内行，又向下降，所以才能通调气 机和水道。肺气的宣发与肃降功能是相 辅相成，对立统一的整体调节功能。在 这种生理状态下，肺气向上是正常的生 理功能，不能称为上逆。在邪袭肺卫的 情况下，由于表有风热邪气，使肺的宣 发与肃降功能受阻，向体表宣发与向内 、向下肃降的道路不通畅了，就只能向 上行，气流向上来得多了，呼吸道就不 通畅了，这才是肺气上逆。 由于肺气逆而上行，冲击了呼吸道， 就出现了咳声。
