原发性肝癌的综合治疗

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1、原发性肝癌的综合微创治疗原发性肝癌的综合微创治疗原发性肝癌的现状原发性肝癌的现状l我国最常见的恶性肿瘤之一，l死亡率：恶性肿瘤中第三位，部分肝癌高发区 第一位。l我国每年约有13万人死于肝癌，l不治疗，平均生存期仅为1-3个月l早期发现并手术切除有可能做到根治。但能手 术切除者仅为10%左右，l非手术治疗方法是目前治疗肝癌的重要手段。 目前常用的非手术治疗方法目前常用的非手术治疗方法l经肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）、l间质毁损治疗（经皮无水酒精(PEI)或醋酸注射 治疗、射频治疗、微波治疗、冷冻治疗、高强 度聚焦超声治疗）、l放射治疗（移动照射技术、超分割放疗、立体 定向三维适形放疗、放射性

2、核素内照射治疗、 近距离放疗等）、l免疫和生物治疗，一、外科治疗一、外科治疗l早期切除l二期切除l复发癌再切除l肝移植。早期切除的前提是早期诊断。可在高危人 群中开展AFP及B超检测。CO2超声造影对 小肝癌的检出率可达95%1,2。二期切除：肿瘤缩小50%时方可进行，距 术前TACE的时间一般在2-3个月比较合适。肝癌的术后复发率很高，术后 1个月及时 行DSA检查可早期发现复发癌。肝移植是治疗肝癌的有效手段，患者需无 门静脉癌栓，无肝静脉癌栓，无胆管癌栓 ，无肝门淋巴结和肝外脏器转移。二、经肝动脉化疗栓塞二、经肝动脉化疗栓塞l肝动脉灌注化疗l肝动脉栓塞治疗。1 1、TACETACE作用机制

3、作用机制l阻断肿瘤的血供，使瘤体缺血而坏死 ，l提高局部化疗药物浓度，增强抗肿瘤 效应，减轻毒副作用；l控制肿瘤所致的出血；l缓解肿瘤所致的顽固性疼痛；l刺激机体的免疫反应。 2 2、TACETACE病例选择：病例选择：l一般情况：无明显心、肺、肾器质性病变， 肝功能正常或轻度损害，肝功能级或级 ；l局部情况：肿瘤多发，且分布在肝脏左右两 半，肿瘤较大，瘤侧肝脏未发生代偿性增大 ，体积小于全肝的50%，肿瘤较小，但有严 重的肝硬化，全肝体积明显缩小；健侧肝脏 门静脉内无癌栓，或虽有癌栓，但门静脉支仍 有血流通过；肝内胆管及肝外胆管内无癌栓 ；肝癌肝切除术后期肿瘤复发，病人不适宜 或不愿意再次手

4、术者。 3 3、TACETACE禁忌症禁忌症l严重肝、肾功能不全；l严重黄疸l门静脉主干癌栓或主干被侵犯，完全阻塞时 为绝对禁忌，仍有部分血流时为相对禁忌l大量腹水；l全身广泛转移；l肿瘤已超过肝脏4/5 TACETACE常用方案常用方案l、碘油抗癌药物常规化疗栓塞法l、夹心面包法l、肝节段动脉化疗栓塞：l、肝动脉-门静脉联合疗法l、肝动脉与肝静脉双途径疗法：l、双介入疗法：TACETACE常用方案常用方案l、球囊导管阻塞法：l 、升压疗法l、药物微球栓塞治疗：l、植入式药盒： 。l、热化疗：TACETACE疗效：疗效：l肿瘤缩小，症状缓解，AFP下降，部分原先不 能手术的患者可获得二期手术机

5、会。l二者联合应用疗效比单独应用要高许多。l日本大宗病例统计，单纯肝动脉灌注化疗的1 、2年生存率为18-41.7%和10-16.1%，而肝动脉 化疗栓塞联用的1、2年生存率为34.6-66.9%和 33.8-42.0%。l国内林贵7等报道345例肝动脉化疗栓塞术治疗 中晚期肝癌，单纯灌注化疗组1年生存率11.1% ，而化疗加栓塞组为65.2%。TACETACE并发症和不足并发症和不足l严重栓塞后综合症、异位栓塞（胆囊栓 塞、脾栓塞、肺栓塞）、上消化道出血 、肝脓肿、肝破裂、穿刺部位血肿及下 肢栓塞形成、造血系统并发症。l由于肿瘤的边缘部分多由门静脉供血， 随着肿瘤的增大门静脉供血增多，大于

6、5cm的肝癌几乎全部是双重供血，所以 TACE后容易复发，且绝大多数在原肿块 边缘部复发，限制了其远期疗效。三、超声引导下经皮穿三、超声引导下经皮穿 刺瘤内局部注射治疗刺瘤内局部注射治疗l超声引导下经皮穿刺瘤内局部注射治疗 包括无水乙醇注射、醋酸注射、热盐水 注射和热蒸馏水注射。lPEI是由日本学者1983年首先采用，适用 于治疗直径小于3cm的肝癌，其优点为操 作简便、安全、疗效肯定、费用低，目 前已经成为治疗小肝癌的首选方法之一 。1 1、机制：、机制：l无水乙醇是非特异性组织蛋白变性凝固 剂，可使浸润区肿瘤坏死，在血供丰富 区进针，常可穿入肿瘤供应血管，引起 肿瘤血管栓塞，瘤细胞坏死。2

7、 2、方法：、方法：l穿刺时患者平卧或左侧卧位，用普通探 头检查肝脏，确定穿刺点，常规消毒， 局部麻醉，在超声引导下，穿刺针穿入 肿瘤近下缘，注射无水乙醇致乙醇沿血 管向瘤外扩散止，重复3-4次，然后再退 针至未增强区，肿瘤直径大于2cm 时需 多方向穿刺注射，至整个肿瘤均匀增强 。3 3、疗效：、疗效：l江原正明：1、2、3年生存率分别为 88.7%、66.5%、52.5%，lIshiih等：1、2、3、4年生存率分别为 97.5%、86.2%、71.5%、48.5%；l郭佳9等：肿瘤直径小于3cm者1、3年生 存率为98.1%和80.0%，直径3-5的病人1 、3年生存率为89.6%和42

8、%。4 4、不足和并发症、不足和并发症l不足：对较大的肝癌疗效不够理想，部 分血管丰富血流快的肿瘤可把注入的无 水乙醇迅速冲走，而起不到杀瘤效果。l并发症：肝区疼痛、门静脉血栓、自限 性腹腔出血、相应的肝功能改变、胆囊 炎等。5 5、其他注射疗法、其他注射疗法l醋酸注射疗法、热盐水注射、热蒸馏水注射疗 法与无水乙醇注射疗法的适应症、治疗方法相 接近。由于醋酸的浸润穿透力比无水乙醇更强 ，浸润范围更大，因此有人报道其疗效优于 PEI，。李新丰10等用醋酸注射治疗肝癌17例 ，近期有效率为88.2%，疗效令人满意，且副 反应也比注入无水乙醇小，但目前尚未见大样 本临床报道。另外两种方法的临床疗效有

9、待于 进一步观察。 四、射频消融治疗四、射频消融治疗l20世纪80年代中期，日本学者开始了射 频消融治疗肝肿瘤的探索，但当时使用 的是单电极，每次治疗所能损毁的最大 体积是1.6cm3。90年代意大利学者发明集 束电极（多弹头）射频装置，并用于肝 肿瘤的治疗，取得较好疗效。1 1、 原理：原理：l肝癌细胞对热的耐受能力比正常组织细胞差， 局部加温至39-40度可使肿瘤细胞停止分裂，达 到41-42度可杀死癌细胞或引起DNA损伤。l射频治疗技术通过特制的射频（460KHz）能 激发组织细胞进行等离子震荡、离子相互撞击 产生热量达80-100度，组织脱水导致局部凝固 性坏死，同时肿瘤周围血管凝固形

10、成反应带， 不能继续向肿瘤供血，有利于防止转移。l经过高温作用灭活后的肿瘤组织细胞免疫表形 变化，可充当瘤苗发生特殊的抗肿瘤作用。2 2、应用途径：、应用途径：lB超或CT引导下使电极针 经皮肤插入到治疗部位l经腹腔镜途径；l经手术途径 3 3、方法、方法l术前做超声精确定位，l射频能量应由小到大序贯治疗，开始能量为20- 30W，在10分钟内增加至90W，当阻抗到999 欧姆时，停止治疗。l瘤体小于5cm者可一次性完成治疗l直径在3cm-5cm或大于5cm的肿瘤，不同侧面 同时插上数根射频针，分时分批重复治疗。射 频产生的固化灶范围应超过肿瘤边界0.5-1cm.3 3、疗效：、疗效：l自觉症

11、状明显改善，瘤体血流中断或消 失，瘤体缩小，AFP降低或转阴。l国外Livraghi11等报道1年完全消融率 52%-67%，1、3、5年生存率分别为96% 、64%和40%。l国内张智坚等12报道直径小于5cm的肝癌 射频治疗后完全凝固坏死率达85.9%，小 肝癌AFP阴转率75%-87.5%，总有效 率 86.9%-96.1%。5 5、并发症：、并发症：l主要由穿刺直接损伤组织脏器所引 起，也可由射频治疗产生的高温所 至的热损伤引起。l常见症状有疼痛、发热、气胸、血 气胸、黄疸和服水、胆汁性腹膜炎 、空腔脏器穿孔、肝脓肿等。五、微波治疗五、微波治疗l微波是一种高频电磁波，频率为300- 3

12、0000MHz，波长1-1000mm。自20世纪 60年代应用于医学领域，80年代在肿瘤 治疗中得到广泛应用，近年来微波组织 凝固治疗肝癌受到广泛重视和研究。1 1、原理：、原理：l主要是利用热效应。l肿瘤组织含水量高达89%，而正常组织一般为 65%，l微波使肿瘤组织内极性分子高速震荡互相摩擦 产生热能，在高水分和低水分组织界面处出现 微波的滞留和热点，瘤内产生高热，组织蛋白 变性、凝固和坏死，杀灭癌细胞。l另外，固化后的肿瘤可刺激宿主产生抗肿瘤免 疫力，使宿主抗击肿瘤细胞的攻击能力明显增 强。2 2、途径：、途径：l开腹情况下微波刀切除或微波固化肝肿 瘤，l腹腔镜下微波固化，l超声引导下经

13、皮微波固化肝肿瘤，l方法选用要根据肿瘤的部位、大小、深 度及病人对手术的耐受情况而定。3 3、方法、方法l14G穿刺针穿入肿块内，抽出针芯，导入 微波天线，l根据情况选择不同功率、作用时间（功 率30-60W，时间200-1800秒），l多点多部位分段凝固治疗，l治疗次数：直径小于1.5cm者1-2次，大于 1.5cm者3-4次。，一般每周2次。、疗效：、疗效：l肿块缩小，甲胎蛋白下降，全身情况明 显好转，疼痛减轻，lSeki等13 治疗120例患者，AFP转至正 常的占86.2%，肿瘤缩小占61.1%，总的 年生存率为78.3%。l董宝玮等14治疗177例患者，92.4%的结 节完全坏死，1

14、-5年生存率分别为90.1% 、76.9%、68.3%、64.2%和57.8%。、并发症：、并发症：l无严重并发症。l治疗期间有上腹轻微热感，部 分有轻微的疼痛；治疗后有轻 微的低热，转氨酶和碱性磷酸 酶一过性增高。六、冷冻治疗六、冷冻治疗l利用超低温使肿瘤快速形成不可逆凝固 性坏死冷冻区，可有效保存足够肝组织 ，对临近大血管损伤小，且可诱发机体 免疫功能，因而简便安全。l早期采用液氮为冷媒适用于术中应用， 近年来发展的氩氦靶向治疗系统（氩氦 刀）可在超声或CT引导下经皮穿刺治疗 。1 1、机制：、机制： l细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤 ；l细胞脱水和皱缩，尤其是结合水减 少，将改变蛋白质的

15、理化性质，产 生聚合作用；l细胞电解质毒性浓缩和pH值改变；l细胞膜脂蛋白成分变性；l血流淤积和微血栓形成。2 2、氩氦刀治疗机理：、氩氦刀治疗机理：l在接近氩氦刀的区域，温度迅速下降至-140度 左右，冰晶迅速在细胞内外形成，其后解冻期 内包膜的破裂及再水化作用将导致细胞死亡，l离氩氦刀稍远的区域温度下降相对稍慢，冰晶 将在微静脉和微动脉内形成，因细胞壁阻碍细 胞内的冰晶形成，溶液将从形成的冰晶内滤除 ，使得细胞间液张力过强，未冷冻的周围肝实 质细胞将脱水以平衡，由此造成的化合物梯度 将引起血管的膨胀，并在解冻期造成微血管的 破裂，这样给细胞造成的短期缺氧将造成靶区 内幸存的细胞死亡。 3

16、3、方法：、方法：B超探头行肿瘤术前定位，l穿刺针-金属导丝-鞘管套-氩氦刀顺着穿 刺鞘插入肿瘤固定l开启氩氦刀，刀尖区应在1分钟内降至-120度以 下，持续冷冻15-20min,冰球范围超过肿瘤边缘 1cm以上，l开启氦气加热，温度加热至30度以上，再重复 一次冷-热循环，l结束后B超引导下以明胶海绵及止血生物胶填 塞穿刺道止血。4 4、疗效：、疗效：l张积仁等15 ，直径小于3cm的肿瘤术后 增强扫描无强化，直径大于3cm的肿块 90%被破坏，AFP均有下降，半数恢复正 常。l张传珉16等，1、3、5年生存率分别为 73.6%、43.1%和10.3%，70.1%的患者病 灶缩小，。5 5、并发症：、并发症：l术中术后肝肿瘤出血；l急性肌红蛋白尿；l温度过低出现寒战甚至冷休克；l胆瘘、气胸、肠瘘等肝脏周围组 织损伤后出现的并发症。七、高强度聚焦超声治疗七、高强度聚焦超声治疗l高强度聚焦超声是近年来发展起来的高 温治疗肿瘤的新技术，是一种利用既能 聚焦定位