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1、第十三章神经系统患儿的护理第十三章神经系统患儿的护理n n第一节小儿神经系统发育特点及检查方法第一节小儿神经系统发育特点及检查方法第二节第二节 化脓性脑膜炎患儿的护理化脓性脑膜炎患儿的护理n n化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系 统急性感染性疾病，可由各种化脓性细统急性感染性疾病，可由各种化脓性细 菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神 经系统后遗症较多。经系统后遗症较多。n n【病因和发病机制】【病因和发病机制】n n约约8080以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球 菌（肺炎双球菌）、流感嗜血杆菌、脑膜菌
2、（肺炎双球菌）、流感嗜血杆菌、脑膜 炎双球菌引起。炎双球菌引起。n n其致病原因与年龄、季节、地区、机体免其致病原因与年龄、季节、地区、机体免 疫功能、有无头颅外伤以及是否有先天性疫功能、有无头颅外伤以及是否有先天性 的神经或皮肤缺陷有关。其中以的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最年龄为最 主要的因素主要的因素。n n新生儿及出生新生儿及出生2 2个月以内的婴儿：个月以内的婴儿：n n革兰氏阴性细菌、革兰氏阴性细菌、B B组溶血性链球菌、金黄组溶血性链球菌、金黄 色葡萄球菌致病为主；色葡萄球菌致病为主；n n出生出生2 2个月至儿童时期：个月至儿童时期：n n流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链
3、球流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球 菌致病为主；菌致病为主；n n1212岁以后：岁以后：n n由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。n n肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好 发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜 炎好发于晚秋及早冬。炎好发于晚秋及早冬。n n细菌大多从呼吸道侵入细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、，也可由皮肤、 粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达 脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎 、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，
4、、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时， 细菌直接蔓延到脑膜所致。细菌直接蔓延到脑膜所致。n n病理：主要病变为脑膜表面血管极度充病理：主要病变为脑膜表面血管极度充 血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性 渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓， 并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液 或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害 脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经 而产生相应的临床神经系统体征。而产生相应的临床神经系统体征。n n【临床表现】【临床表现】
5、n n大多呈亚急性起病，于发病前数日常有上大多呈亚急性起病，于发病前数日常有上 呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头 痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安 、双目凝视等。、双目凝视等。n n神经系统表现有：神经系统表现有： n n脑膜刺激征：颈强直，克匿格征及布脑膜刺激征：颈强直，克匿格征及布 鲁金斯基征阳性；鲁金斯基征阳性； n n颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕 吐、囟门饱满、重者昏迷，发生脑疝，吐、囟门饱满、重者昏迷，发生脑疝， 出现双瞳孔不等大、对光反应迟钝、呼出现双瞳孔不等大、对光
6、反应迟钝、呼 吸衰竭；吸衰竭； n n惊厥；惊厥； n n部分患儿出现部分患儿出现、VIVI、对对 颅神经受损或肢体瘫痪症状。颅神经受损或肢体瘫痪症状。并发症及后遗症并发症及后遗症n n硬脑膜下积液硬脑膜下积液n n脑性低钠血症脑性低钠血症n n脑室管膜炎脑室管膜炎n n脑积水。脑积水。 n n颅神经受损颅神经受损n n癫痫，瘫痪、智力癫痫，瘫痪、智力 低下低下n n新生儿脑膜炎表现：新生儿脑膜炎表现：n n体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝 视、惊厥，由于颅缝及囟门未闭，对颅视、惊厥，由于颅缝及囟门未闭，对颅 内高压有一定缓冲作用，使颅内压增高内高压有一定缓
7、冲作用，使颅内压增高 征及脑膜刺激征不典型。征及脑膜刺激征不典型。年长儿典型表现： 婴幼儿不典型表现：实验室检查实验室检查1 1、血象、血象 WBCWBC升高升高，高达高达111110109 9L L，分类分类 80 80为中为中性粒细胞。性粒细胞。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集（抗菌素应用前尽早采集） 腰椎穿刺腰椎穿刺脑脊液(CSF)正常值n n脑脊液：脑脊液：n nCSFCSF压力压力，外观混浊，外观混浊n nWBCWBC1000101000106 6/L/L，分分 类以中性为主，类以中性为主，n nPrPr， 1000mg/L 1000mg/Ln n糖糖 ，1.11
8、.1mmol/Lmmol/L，n n涂片可查到细菌。涂片可查到细菌。n nCSFCSF细菌培养是确定致细菌培养是确定致 病菌最可靠的方法。病菌最可靠的方法。2、脑脊液检查 涂片n n3 3、其他检查：、其他检查：n n血培养；血培养；n n皮肤瘀斑涂片；皮肤瘀斑涂片；n nCSFCSF特殊检查；特殊检查；抗原抗体检测抗原抗体检测n n头颅头颅CTCT治疗原则治疗原则n n( (一一) )抗生素治疗抗生素治疗1 1、选择抗生素原则、选择抗生素原则n n早期足量早期足量n n有效杀菌剂有效杀菌剂n n易通过血脑屏障易通过血脑屏障n n疗程足疗程足 n n2.2.病原菌未明确时的初始治疗病原菌未明确
9、时的初始治疗n n选用氨苄青霉素或氯霉素、氨苄青霉选用氨苄青霉素或氯霉素、氨苄青霉 素素+ +青霉素青霉素n n目前多主张选用第三代头孢菌素：目前多主张选用第三代头孢菌素：n n头孢曲松头孢曲松n n头孢噻肟头孢噻肟 3.3.病原菌明确后的治疗：病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药参照药敏结果选药n n肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素青霉素、氯霉素、三代头孢菌素疗程疗程10-1410-14天天n n流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程疗程10-1410-14天天n n葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头
10、孢菌素、万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程超过疗程超过2121天天大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素三代头孢菌素疗程超过疗程超过2121天天（二）其它治疗（二）其它治疗n n对症治疗对症治疗 降温降温 降颅压降颅压 20 20甘露醇、速尿甘露醇、速尿 止痉止痉 鲁米那、安定鲁米那、安定n n支持治疗支持治疗n n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（三）并发症治疗（三）并发症治疗n n1 1、硬膜下积液：硬膜下积液：穿刺放液、穿刺放液、外科手术外科手术 。n n硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每 日或隔日穿刺日
11、或隔日穿刺1 1次。每次每侧以少于次。每次每侧以少于3030mlml 为宜，两侧总量一般不超过为宜，两侧总量一般不超过6060mlml ，放液放液时应任其自然流出，时应任其自然流出，不能抽吸不能抽吸。n n2 2、脑室管膜炎脑室管膜炎 n n进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。择适宜抗生素脑室内注入。n n3 3、脑性低钠血症：、脑性低钠血症：n n适当限制液体入量，酌情补充钠盐。适当限制液体入量，酌情补充钠盐。n n【护理评估】【护理评估】n n1 1病史病史 n n询
12、问患儿有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感询问患儿有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感 染征候，以及有无发热、头痛、呕吐、烦躁不染征候，以及有无发热、头痛、呕吐、烦躁不 安、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。安、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。 n n2 2身心状况身心状况 n n3 3辅助检查：了解患儿血象及脑脊液检查结果辅助检查：了解患儿血象及脑脊液检查结果 。n n【常见护理诊断】【常见护理诊断】n n1.1. 体温过高体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关n n2. 2. 营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 与摄入不足、与摄入不足、 机体消耗增多有关。机体消耗增多有关。n n3 3潜在并发症，
13、颅内压增高征与颅内感染、水潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染、水 电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。n n4 4 有受伤的危险有受伤的危险 与抽搐有关。与抽搐有关。n n5 5 恐惧恐惧 与预后不良有关。与预后不良有关。n n【预期目标】【预期目标】n n1 1 患儿的生命体征维持在正常范围。患儿的生命体征维持在正常范围。n n2 2患儿能得到足够的营养。患儿能得到足够的营养。n n3 3 患儿不发生受伤情况。患儿不发生受伤情况。n n4 4家属能接受疾病的事实，并能主动配家属能接受疾病的事实，并能主动配 合治疗与护理。合治疗与护理。n n【护理措施】【护理措施】
14、n n1 1 高热的护理高热的护理 n n保持病室安静、空气新鲜。保持病室安静、空气新鲜。n n绝对卧床休息。每绝对卧床休息。每4 4小时测体温小时测体温1 1次。并观察热次。并观察热 型及伴随症状。型及伴随症状。n n鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。n n出汗后及时更衣，注意保暖。出汗后及时更衣，注意保暖。n n体温超过体温超过 38.538.5o oC C时，及时给予物理降温或药物时，及时给予物理降温或药物 降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥， 并记录降温效果。并记录降温效果。n n2 2饮食护理饮食护理 n n保
15、证足够热量摄入，给予高热量、清淡、易消化保证足够热量摄入，给予高热量、清淡、易消化 的流质或半流质饮食。的流质或半流质饮食。n n少量多餐，防呕吐发生。少量多餐，防呕吐发生。n n注意食物的调配，增加患儿食欲。注意食物的调配，增加患儿食欲。n n频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静 脉输液，维持水电解质平衡。脉输液，维持水电解质平衡。n n监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。n n3 3日常生活护理日常生活护理 n n协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生 活护理。活护理。n n做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口 腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。n n做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干 燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮 的发生。的发生。n n注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌 咬伤。咬伤。 n n（2 2）做好并发症的观察：）做好并发症的观察：n n如患儿在治疗中发热不
