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1、医疗机构临床微生物室建设 与病原学检查倪语星 上海交通大学医学院 附属瑞金医院细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致 患者发病及死亡的重要原因1 “ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前 新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来 可能面临无药可用的局面3新药数量1983-1987 1988-19921993- 19971998-20022003- 20071. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. http:/www.w
2、ho.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112 为进一步加强医疗机构抗菌 药物临床应用管理，促进抗 菌药物合理使用，有效控制 细菌耐药，保证医疗质量和 医疗安全，我国在2011年 展开了一系列的抗菌药物联 合整治工作卫生部相关政策及行动2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 中华人民共和国卫生部 2012-03-06明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人；把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及
3、晋升、评先 评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入 医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。 开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理头霉素类：2个品规；三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型5个品规，注射剂型不超过8个品规 ；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型：不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。2011年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置
4、临床微生 物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床 药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用 相关专业培训 技术指导 参与抗菌药物临床应用的管理卫生部对医疗机构临床微生物室建设 与病原学检查的要求一、送检率的要求医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选 用抗菌药物， 接受限制使用级抗菌药的住院患者：50% 接受特殊使用级抗菌药的住院患者：80%误区：必须根据病原学结果使用抗菌药！二、送检标本种类与临床意义 误区：临床意义低的标本 痰、咽拭子（HI，SP除外） 粪便、肛拭子（ADCD除外） 临床意义中等的标本 尿 脓、伤口分泌物 临床意义大的标本 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液 误区
5、：采集不到标本？三、区分感染和定植？误区：找到细菌就一定要用抗菌药 对呼吸道标本临床意义的判断 感染？定植（寄植）？污染？ 鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1: 3.5-12 在ICU中院感控制的意义大于治疗本身 ICU环境“无处不在，无时不有” 很少有单独ABA在HAP感染的病例 有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并 无显著差异CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2008, p. 538582鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易
6、感人群也如此Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951血培养排名前10位的临床致病菌细菌名称正确污染率不确定金葡87.26.46.4大肠埃希菌99.30.00.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺克100.00.00.0肠球菌69.916.114.0绿脓96.41.81.8肺链100.00.00.0白念90.00.010.0草绿链38.049.312.7阴沟100.00.00.0四、关于耐药监测工作误区：耐药率高一定要停药 青霉素：葡萄球菌95%以上耐药大多数链球菌仍敏感卫生部要求：开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐
7、药信息，建 立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施各省级细菌耐药监测网应当在6月1日前正式运行如何预警临床？药物1药物2药物3药物4药物5细菌1S80%细菌2S50%细菌3细菌4S20%我国“ESKAPE”耐药菌株检出率高 ESBL为最常见的MDR致病菌检出率(%)产ESBL大肠 埃希菌MRSA产ESBL肺炎克 雷伯菌属不动杆 菌属*铜绿假单 胞菌*耐万古霉素 屎肠球菌*在G-菌中的检出率朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329肠杆菌科细菌在G-菌中的检出率N=47850百分比检出率朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321
8、-329.2010年CHINET细菌耐药监测结果大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率大肠 埃希菌克雷伯 菌属不动 杆菌属铜绿 假单胞菌金黄色 葡萄球菌肠球 菌属凝固(-) 葡萄球菌肠杆 菌属嗜麦芽肺炎 链球菌N=478502010年CHINET耐药监测结果显示，大肠埃希菌和克雷伯菌属是最常见细 菌，检出率分别达19.3%和11.6%产ESBLs肠杆菌的检出率居高不下检出率(%) 2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的检出率分别为 38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295
9、. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 3.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 5.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 6.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329. 2010年中国CHINET 大肠埃希菌的敏感率美罗 培南亚胺 培南阿米 卡星厄 他 培 南哌拉 西林/ 他唑 巴坦头孢 西丁头孢 哌酮 / 舒巴 坦头 孢 吡 肟头孢 他啶庆大 霉素环丙 沙星头孢 噻肟头孢
10、呋辛复方 新诺 明头 孢 唑 啉哌拉 西林敏感率 (%)大肠埃希菌=9225株2010年中国CHINET 克雷伯菌属的敏感率美罗 培南阿米 卡星亚胺 培南厄 他 培 南头孢 西丁头孢 吡肟头孢 哌酮 / 舒巴 坦哌拉 西林/ 他唑 巴坦庆大 霉素环 丙 沙 星头孢 他啶复方 新诺 明头 孢 呋 辛头 孢 噻 肟头孢 唑啉哌拉 西林敏感率 (%)克雷伯菌属=5529株2010年中国CHINET不动杆菌属菌对常用抗菌药物的敏感率均50%, 临床治疗需要联合用药不动杆菌属菌=5523株敏感率 (%)2010年中国CHINET常用抗菌药物对于铜绿假单胞菌的敏感率均 80%, 临床治疗需要联合用药铜绿假
11、单胞菌=5080株敏感率 (%)阿米 卡星哌拉 西林/ 他唑 巴坦头孢 他啶头孢 吡肟美罗 培南哌拉 西林环丙 沙星庆大 霉素亚胺 培南头孢 哌酮/ 舒巴坦替卡 西林/ 克拉 维酸头孢 哌酮氨曲南小 结 我国MDR耐药形势严峻，主要为ESBL、耐药鲍 曼、耐药铜绿 肠杆菌科细菌是临床最常见检出的G-菌，其中产 ESBLs菌株的检出率在各主要临床科室中都较高 铜绿假单胞菌和不动杆菌属是临床最为常见的G- 非发酵杆菌。常用抗菌药物对于非发酵G-杆菌的 敏感率小于80% 50 %，临床治疗需要联合用药 革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，MRSA的 耐药问题也较为突出五、医疗机构临床微生物室的建设 要
12、求和应该发挥的作用 咨询 正确采样 结果解释 病原学诊断 抗菌药物临床应用 耐药菌的感染控制 流行病学监测（一）提高病原学标本的 送检率和合格率 血培养质量持续改进 改变结果报告的流程 提高血培养标本送检合格率 掌握血培养的指证 改变布局和检验流程，缩短TAT（二）预防和控制多重耐药菌 院内传播1、对耐药细菌进行实时监测2、在监测的基础上制定耐药细菌管理制度。3、加强对医院职工的教育、培训。加强医务人员的手卫生。切实遵守无菌操作。4、实施整体改善计划。 1、加强耐药菌监测、 主动筛选和快速鉴定2、耐药菌实时监测 通过网络及时 获取微生物科 报告，检索当 天发现的耐药 菌并通知临床 采取隔离措施
13、13967株5380株431株1733株1623株呼吸道 尿 液粪 便伤口 分泌物 血液 克雷伯菌属 15.3%大肠埃希菌 47.1%金葡菌 22.7%凝(-)葡萄球菌 50.2%志贺菌属 80.7%金葡菌 14.7%肠球菌 21.0%大肠埃希菌 16.7%大肠埃希菌 11.5%不动杆菌 12.8%克雷伯菌 8.2%铜绿假单孢菌 9.5%金葡菌 7.7%铜绿假单胞菌 11.4%凝(-)葡萄球菌 5.8%克雷伯菌8.9%克雷伯菌 5.7%汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 各类标本中的主要病原菌？2011年现患率 病人的感染部位构成比（三）做好抗菌药物敏感
14、试验 指导病人治疗 院感控制 耐药监测和流行病调查抗菌谱：经验治疗耐药趋势药敏试验 体外与体内的关系S，I，R的定义 敏感与剂量的关系 有体外活性，无临床疗效的情况 统计：敏感率还是耐药率？1 1）SusceptibleSusceptible (S) (S) DefinitionAn infection due to the strain may be appropriately treated with the dosage of antimicrobial agent recommended for that type of infection and infecting species,
15、 unless otherwise contraindicated2 2）ResistantResistant (R) (R) DefinitionlStrains are not inhibited by the usually achievable systemic concentration of the agent with normal dosage scheduleslStrains with MIC fall in the range where specific microbial resistance mechanisms are likely and clinical ef
16、ficacy has not been reliable in treatment studies3 3）IntermediateIntermediate (I) (I) DefinitionlIsolates with MICs approaching usually attainable blood and tissue levellResponse rates may be lower than for susceptible isolateslClinical applicability in infected sites where the drugs are physiologically concentrated or high dosage of a drug can be u
