《体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、体外循环下二尖瓣 置换术的麻醉讨论一、病人情况介绍v患者刘清，男，38岁。v主诉：劳力性心悸、气促一年余。v现病史：自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气 促，偶有咳嗽咳痰，曾在今年2月份出现过三次夜 间端坐呼吸，休息后自然缓解，无咯血，无双下肢 水肿，当地医院治疗效果不佳，至外院行心脏彩超 检查示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。四天前受凉， 出现咳嗽，咳白色粘痰，无畏寒发热。既往无晕厥 ，紫绀及喜蹲踞病史，年轻时曾有膝关节疼痛史。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭 窄，心功能级。v术前实验室检查：vRBC4.93*109/L,Hb150g/L,WBC6.68*109/ L, PLT87*109/L,P
2、T13.1s,APTT38.2s,TT16.0s, FiB3.9g/L. 肝肾功能正常，血糖4.43mmol/L.血沉 13mm/H，血清肌钙蛋白I测定0.01， 蛋白基本正常，类风湿因子、抗O正常。入院生命体征： T36.8,P80bpm,BP122/74mmHg,W72.5Kg。v心电图：窦性心律不齐（69bpm）,左房增大 。v胸片：风湿性心脏病（左房右室大）。v胸部CT：未见确切异常。心脏彩超vAOD主动脉根径 31 (20-37), LAD左房内径 46 (19- 40), EF左室射血分数 60 (50-75), LVDd左室舒张末 径 53(35-56), IVSd室间隔厚度 9
3、 (6-11), SV左室每 搏量 80 (60-120)ml/B, LVDs左室收缩末径 36, LVPWd左室后壁厚度 9 (6-11), FS左室缩短率 32(348)%.v风湿性心脏病：1、二尖瓣狭窄（中重度）MVA1.1v 2、主动脉瓣轻度关闭不全v 3、肺动脉高压46（轻度）。术前用药：原则是在不影响病人呼吸循环功 能的前提下，给病人以充分的镇静，预防心动 过速，但应避免镇静过度引起急性前负荷降低 而导致低氧血症和高碳酸血症。v物品准备：双腔包、动脉穿刺针、静脉穿 刺针、三通、CVP测压管、延长管、动脉换 能器及其接头、50ml注射器、除颤仪、泵管 、钢丝管、普通管、电极片、敷贴、
4、吸入麻 醉药、微量泵、100mlNS、注射皮条、止血 带、棉签、碘伏药品准备： 血管活性药：硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺，苯肾、 艾司洛尔，利多卡因、麻黄素、阿托品、肾上腺素、间羟胺 。其他：备血、肝素、氯化钙、胺碘酮，硫酸镁，米力农， 氨力农等。 全麻药品：力月西，舒芬太尼，依托咪酯，司可林，万可 松（无组胺释放作用，对心血管系统影响小），丙泊酚，异氟醚或七 氟醚。 监护（心电图，无创血压，脉搏，氧饱。 外周静脉穿刺，桡动脉穿刺，深静脉穿刺 诱导前体温、血气、血糖、CVP、MAP、尿量。 麻醉诱导：小剂量力月西（0.03-0.05mg/Kg)+依托 咪酯（0.3mg/Kg）+舒芬太尼复合诱
5、导，万可松。v维持：1、术中维持血流动力学稳定：避免使用可 以引起心动过速、增加肺循环阻力(PVR)、降低前 负荷或抑制心肌收缩力的药物。维持适当的前负荷 ，避免心率过快，体外循环后变力性药物的支持， 维持后负荷在正常水平，避免任何原因引起的肺动 脉高压。（对于单纯的二尖瓣狭窄患者可将心率控 制在正常或略慢，一般以50-80bpm为好。）v2、避免缺氧和CO2蓄积以免增加肺血管阻力。v3、在CPB开始前将麻醉深度提高至能充分抑制应 激反应的水平。v4、体外循环后，适当增加前负荷，降低后负荷， 增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。对左 室较小的二狭患者，应保持较低的左室舒张末压， 维持较快的
6、心率，以防左室破裂。主要手术步骤v切皮和劈胸骨：麻醉管理的主要目标是使患 者安全顺利过渡到体外循环，而无剧烈的血 流动力学改变，要求对强手术刺激进行干预 和处理（预先加深麻醉、补充容量、使用小 剂量血管扩张药硝甘或负性变时药物艾洛。) 为避免锯胸骨时损伤胸膜，需断开气管导管 于麻醉机的连接，但要注意锯开胸骨后一定 要重新恢复机械通气。v动、静脉插管：主动脉插管前应确保足够的 肝素已注入循环，并且ACT在300s以上。主 动脉插管时注意控制血压在较低水平，插管 过程需严密监测血压。外科医生游离上下腔 静脉时可采用手控呼吸以配合其操作，上腔 静脉插管后需判断插管对颈静脉回流的影响 。vCPB前：1
7、、应严格限制液体的输入，尤其是 短时间较多晶体液输入有可能引起急性肺水 肿。2、检查以下项目：肝素已注， ACT450,麻醉加深，停止所有液体和强心药 物，全流量CPB后，停用呼吸机。vCPR期间：v实验室评估：1、抗凝监测（保证足够抗凝的 ACT值，及时追加肝素抗凝，注意温度的影 响。）2、血细胞比容和血电解质检查（Hct 一般保持在20%以上，注意高钾血症。）3、 血气监测（每隔20-30分钟检查动脉血气）v麻醉：体外循环在阻断上下腔静脉后可以停 止通气，以保持术野安静和无血，如果不影 响外科操作，长时间体外循环可间断膨肺， 防止肺萎陷。麻醉药的追加主要依靠血流动 力学的变化。v病人/泵：
8、体外循环期间应注意观察心脏充盈 情况、动脉管路的颜色（正常鲜红，变暗或 黑色提示氧合不足）、检查病人头面部（颜 色变红暗，用手指按压前额变白提示上腔静 脉回流受阻）。v主动脉开放：v在开放升主动脉钳夹前必须排气，开放后心 脏灌注恢复，多数心脏可自动恢复搏动，持 续室颤需电击除颤。v对于难复性室颤（反复电击难以除颤）可用 药后除颤：1、心电图表现持续细颤，可给予 多巴胺0.1-1mg或肾上腺素20-500ug静注， 待转为粗颤后电除颤。2、因心肌兴奋性过高 ，心电图表现粗颤或室速，可以给予利多卡 因1-2mg/kg静注后电除颤。3、经2-3次除颤 未成功者，往往存在心肌缺血和再灌注损伤 ，酌情选
9、用维拉帕米0.5-3mg，普罗帕酮或胺 碘酮，以降低兴奋性再电除颤。如果都不行 可重新阻断灌注。v停止CPB条件：温度（鼻咽温37-37.5）； Hb70g/L；血清钾钙血气正常；心功能良好，减少 流量仍能维持血压；血容量基本补足，左房压或 CVP满意；心率和血管张力已调整到合适水平；人 工通气正常，监护仪工作正常。v使用鱼精蛋白中和肝素时注意事项：使用前必须确 定已停止体外循环，静脉插管已拔除，术野无明显 出血，尽量补足前负荷，维持适当的麻醉深度。 注射鱼精蛋白缓慢，前中后需密切动态观察血压、 气道阻力和心电图的变化，出现鱼精蛋白反应时， 往往出现气道阻力升高，血压下降，心率减慢和心 室膨胀
10、。此时应停止给药。给与过度通气防止严重 肺动脉高压，加快输液输血或直接由主动脉插管输 入机内余血，推注小量多巴胺多能缓解鱼精蛋白反 应。中和肝素后需监测ACT。重要器官的保护 一、心肌保护：1、CPB前维持良好的心肌灌注， 避免发生心肌氧供需不足，纠正电解质酸碱平衡紊 乱，输血补液。2、CPB中需防止左心室过度充盈 。保证一定的HCT20。3、尽量避免开始CPB时的 心室纤颤，或尽量缩短心室纤颤的时间，停搏期间 维持心肌温度在20左右。4、定期氧合停搏液灌 注，左右冠状动脉和静脉同时灌注效果最好。5、 开放升主动脉前充分排气，防止冠脉气栓。开放之 后，灌注压不宜过高(再灌注损伤)。6、CPB后
11、维持 足够的麻醉深度，避免使用增加心脏负荷的药，维 持适当的HCT24。v二、脑保护v1、保证脑的有效灌注：保持血流动力学的稳定； 维持满意的血压保证脑灌注；保证良好的上腔静脉 引流，避免闹脑静脉高压；选择性脑灌注(主要在主 动脉外科使用)。v2、低温脑保护v3、预防脑栓塞v4、药物性脑保护：麻醉药(硫喷妥钠、丙泊酚、异 氟醚)；钙通道阻滞剂；兴奋性神经递质拮抗剂。v三、肾脏保护v1、合理的技术操作和围术期的管理(避免有效肾血 流的减少，避免使用影响肾功能的药物，辅助使用 脱水利尿药)。v2、维持肾脏血流量：提高灌注压MAP50，提高灌 注流量，扩张血管，小剂量多巴胺、钙通道阻滞剂 、血管紧张素转化酶抑制药的使用。v3、纠正缺氧和代谢性酸中毒v4、适当的血液稀释v5、辅助使用脱水或利尿剂：速尿和甘露醇。v四、肺保护v1、体外循环相关的肺保护：体外循环装置的改进 ；药物性肺保护如抑肽酶等；体外循环管理技术的 改进。v2、术后早期肺损伤的防治。v五、脊髓保护谢谢
