特发性炎性肌病的诊治

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1、 概述临床特点诊断治疗多发性肌炎多发性肌炎 和皮肌炎和皮肌炎 PM/DMPM/DMPM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及 四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤 损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其它 结缔组织病。我国发病率尚不清楚，国外报道约为0.6-1/万，女 性：男性约2：1，DM较PM多见，成人儿童均可发生 ，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生 有关。1 1、细细细细胞免疫：胞免疫：在PM中发挥重要作用：2 2、体液免疫、体液免疫：在DM中发挥重要作用：1 1、PMPM：骨骼肌： 成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐

2、进展； 对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛； 病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力， 眼肌及面肌很少累及 骨骼肌外表骨骼肌外表现现现现：1 1、肺部：、肺部：间质间质间质间质 性肺炎、肺性肺炎、肺纤维纤维纤维纤维 化、胸膜炎最常化、胸膜炎最常见见见见 ；2 2、消化道：咽、食管上段横、消化道：咽、食管上段横纹纹纹纹肌常肌常见见见见，吞咽困，吞咽困难难难难 、饮饮饮饮水水呛呛呛呛咳；食管下端和小咳；食管下端和小肠肠肠肠蠕蠕动动动动减弱与减弱与扩张扩张扩张扩张 引起引起 反酸、食管炎、咽下困反酸、食管炎、咽下困难难难难等等3 3、心、心脏脏脏脏：有症状者少：有症状者少见见见见，如心肌炎、

3、心包炎等，晚，如心肌炎、心包炎等，晚 期心衰和期心衰和恶恶恶恶性心律失常性心律失常4 4、肾脏肾脏肾脏肾脏 ：少：少见见见见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见见见见爆爆 发发发发型可表型可表现为现为现为现为 横横纹纹纹纹肌溶解、肌肌溶解、肌红红红红蛋白尿、蛋白尿、肾肾肾肾衰竭。衰竭。2 2、DMDM：典型皮肌炎：除与典型皮肌炎：除与PMPM有相同的肌肉及内有相同的肌肉及内脏脏脏脏受累受累 外，有特征性的皮外，有特征性的皮损损损损：向阳性皮疹、：向阳性皮疹、GottronGottron疹、甲疹、甲 周病周病变变变变、技工手、皮下、技工手、皮下钙质钙质钙质钙质 沉着等；沉着等；

4、无肌病性皮肌炎（无肌病性皮肌炎（ADMADM）：）：仅仅仅仅有皮肤受累而无有皮肤受累而无 明明显显显显肌肉病肌肉病变变变变；无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现现现现，CKCK升高升高 ，皮疹不确定或短，皮疹不确定或短暂暂暂暂一一过过过过性，皮肤肌肉活性，皮肤肌肉活检检检检符合典符合典 型型DMDM表表现现现现向阳性皮疹Gottron疹甲周病变技工手 钙质沉着炎性肌病与肿瘤病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为 25，PM约为10-15，和ADM也有一定的相关性 。女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列 腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠 癌，膀胱癌

5、以及非霍奇金淋巴瘤。抗合成酶抗体综合征 ：是PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、 间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血清 抗合成酶抗体，多为抗jo-1抗体阳性。一般一般检查检查检查检查自身抗体自身抗体肌肌酶酶谱谱谱谱肌肌电图电图电图电图肌肉活肌肉活检检检检/ /肌肉肌肉MRIMRI血常血常规规规规、ESRESR、CRPCRP，均与肌炎活，均与肌炎活动动动动程度不程度不 平行。平行。IgIg可增高，可增高，补补补补体可减少，急性者血肌体可减少，急性者血肌 红红红红蛋白含量增加，可估蛋白含量增加，可估测测测测肌病急性活肌病急性活动动动动程度程度 ，损损损损害广泛者出害广泛者出现现现现

6、肌肌红红红红蛋白尿。蛋白尿。一般一般检查检查检查检查 ：肌炎特异性自身抗体（肌炎特异性自身抗体（MSAsMSAs）：）：1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：目前发 现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中 抗Jo-1抗体阳性率约10-30%，在ILD中阳性率高。2、抗信号识别颗粒（SRP）抗体：病理表现突 出的特点:肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润3、抗Mi-2抗体：多见于DM，与皮疹相关。肌炎相关性自身抗体：肌炎相关性自身抗体：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗 PM-Scl、抗Ku抗体（伴发SSc）；抗SSA、SSB （伴发SS、SLE）包括肌酸激包括

7、肌酸激酶酶CKCK、醛缩醛缩醛缩醛缩 酶酶ALDALD、ASTAST、ALTALT、LDHLDH ；CKCK最敏感，与肌肉最敏感，与肌肉损伤损伤损伤损伤 程度平行，常先于肌力和肌程度平行，常先于肌力和肌 电图电图电图电图 的改的改变变变变，肌力常滞后肌，肌力常滞后肌酶酶升高升高3-10w3-10w。常常为为为为肌源性肌源性损损损损害，典型三害，典型三联联联联征：征：时时时时限短、小型的限短、小型的 多多项项项项运运动电动电动电动电 位；位；纤颤电纤颤电纤颤电纤颤电 位、正弦波；插入性激惹位、正弦波；插入性激惹 和异常的高和异常的高频频频频放放电电电电。仅仅仅仅40%40%可可检检检检到上述典型

8、表到上述典型表现现现现，10-15%10-15%无明无明显显显显异常异常 ，晚期可出，晚期可出现现现现神神经经经经源性源性损损损损害表害表现现现现，因此，因此对诊对诊对诊对诊 断无断无 特异性，在于特异性，在于强强调调调调有活有活动动动动性的肌病存在，指性的肌病存在，指导导导导肌活肌活 检检检检部位。部位。1 1、PMPM：1 1、PMPM：HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生， 炎性细胞浸润，无特异性。MHC-IMHC-I表达表达上调（绿色）上调（绿色）CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)PMPM免疫组化免疫组化：MHC-I分子明显上调，CD8+T细胞多灶状 分布在肌纤维周围及

9、内部，即“CD8/MHCI复 合物”。2 2、DMDM：2 2、DMDM：肌束周肌束周围围围围肌肌纤维纤维纤维纤维 萎萎缩缩缩缩；炎性炎性细细细细胞分布于血管周胞分布于血管周围围围围或束或束间间间间隔及其周隔及其周围围围围；DM晚期毛细血管正常毛细血管DMDM血管病变血管病变：肌内血管内皮肌内血管内皮细细细细胞增生，密度减低，剩胞增生，密度减低，剩 余毛余毛细细细细血管管腔明血管管腔明显扩张显扩张显扩张显扩张 。19751975年年Bohan/PeterBohan/Peter标准标准：1 1、对对对对称性近端肌无力称性近端肌无力2 2、肌活、肌活检检检检异常异常3 3、血清肌、血清肌酶酶升高升

10、高4 4、肌、肌电图电图电图电图 示肌源性示肌源性损损损损害害5 5、典型的皮肤、典型的皮肤损损损损害害对对对对PMPM过过过过度度诊诊诊诊断，不能与其他炎性肌病区分断，不能与其他炎性肌病区分学者建学者建议议议议：增加肌活：增加肌活检检检检的免疫的免疫组组组组化化标标标标准：准：PMPM： “ “MHCI/CD8+TMHCI/CD8+T” ”DMDM：“ “MHCI/BMHCI/B细细细细胞胞/CD4+T/CD4+T/束周萎束周萎缩缩缩缩” ”1 1、高、高强强度度锻炼锻炼锻炼锻炼 引起的肌肉引起的肌肉损伤损伤损伤损伤 ：可有肌痛、无：可有肌痛、无 力，力，CKCK升高，活升高，活检检检检病理

11、可有肌病理可有肌纤维变纤维变纤维变纤维变 性坏死及性坏死及 炎炎细细细细胞浸胞浸润润润润，但免疫，但免疫组组组组化无化无PMPM特征性改特征性改变变变变。2 2、感染相关性肌病：多种病原体均可、感染相关性肌病：多种病原体均可导导导导致肌病，致肌病， 以病毒多以病毒多见见见见。其中。其中HIVHIV感染感染相关肌病的相关肌病的临临临临床症状床症状 、肌、肌电图电图电图电图 、免疫、免疫组组组组化均与化均与PMPM相似，但病理片可相似，但病理片可 见见见见大量巨噬大量巨噬细细细细胞浸胞浸润润润润。3. 3.包涵体肌炎：包涵体肌炎：发发发发病病年年龄龄龄龄 5050岁岁岁岁，常同，常同时时时时累及四

12、累及四 肢肢近端及近端及远远远远端端肌肉，股四肌肉，股四头头头头肌萎肌萎缩缩缩缩明明显显显显，上肢以，上肢以 屈腕和屈指肌无力屈腕和屈指肌无力为为为为主，肌无力和肌萎主，肌无力和肌萎缩对缩对缩对缩对 称性称性 差，光差，光镜镜镜镜下可下可见镶边见镶边见镶边见镶边 小泡，小泡，电镜电镜电镜电镜 在胞在胞浆浆浆浆或胞核内或胞核内 发现发现发现发现 包涵体包涵体是确是确诊诊诊诊主要依据。主要依据。4 4、电电电电解解质质质质代代谢谢谢谢紊乱：低紊乱：低钙钙钙钙/ /高高钙钙钙钙，低，低镁镁镁镁、低磷、低磷、 高高钾钾钾钾/ /低低钾钾钾钾，高，高钠钠钠钠/ /低低钠钠钠钠，其中，其中低低钾钾钾钾性肌

13、病性肌病最常最常见见见见， 下肢无力更多下肢无力更多见见见见，CKCK可可显显显显著升高，低著升高，低钾纠钾纠钾纠钾纠 正后正后 CKCK快速恢复，但肌力恢复相快速恢复，但肌力恢复相对对对对滞后滞后5 5、甲状腺相关性肌病：、甲状腺相关性肌病：甲减甲减、甲亢、甲旁亢，前、甲亢、甲旁亢，前 者最常者最常见见见见，临临临临床表床表现类现类现类现类 似，肌似，肌电图电图电图电图 及肌活及肌活检检检检不易不易 区区别别别别，但免疫病理上无，但免疫病理上无PMPM特征性改特征性改变变变变。6. 6.药药药药物性肌病：物性肌病：他汀他汀、秋水仙碱、胺碘、秋水仙碱、胺碘酮酮酮酮、阿司匹、阿司匹 林、西咪替丁

14、、雷尼替丁、依那普利、林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹羟氯喹羟氯喹羟氯喹 、青、青 霉素、利福平霉素、利福平7 7、 激素性肌病激素性肌病：见见见见于于长长长长期大量使用激素的患者，期大量使用激素的患者， 下肢无力加重，但下肢无力加重，但CKCK正常或正常或较较较较前无明前无明显变显变显变显变 化。肌化。肌 活活检检检检普通染色普通染色鉴别鉴别鉴别鉴别 意意义义义义不大，可通不大，可通过过过过增加或减少增加或减少 激素的量治激素的量治疗疗疗疗2-82-8周周观观观观察察临临临临床表床表现现现现及及CKCK变变变变化。化。8 8、肌营养不良症：一组原发于肌肉组织的遗传病, 表现为进行性的

15、肌萎缩和无力。确诊需行病理学检 查及基因检测。肌酶学检查：肌酶学检查：CK,ALT,ASTCK,ALT,AST三种酶基本与肌三种酶基本与肌 无力无力, ,肌电图和肌活检异常平行肌电图和肌活检异常平行. .肌力检查：肌力检查：0-50-5级，级，MMT8MMT8急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行整体功能检查：从事日常生活的能力，完成整体功能检查：从事日常生活的能力，完成 某项工作所需要的时间某项工作所需要的时间病史：病史：诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？症状特点：隐袭？对称？近端肌肉

16、？ 专科检查：专科检查：皮疹：面颈、关节伸面、颈前皮疹：面颈、关节伸面、颈前V V形区，后背形区，后背肌力检查：四肢、颈部肌力检查：四肢、颈部三角肌肱二头肌腕伸肌股四头肌颈屈肌足背屈肌臀中肌臀大肌激素：仍属经验性治疗，尚无严密的临床对仍属经验性治疗，尚无严密的临床对 照研究验证。常用方案：照研究验证。常用方案：1-2mg/kg.d,1-2mg/kg.d,至至CKCK 恢复正常或肌力改善（约恢复正常或肌力改善（约4-8w4-8w）后逐渐减量）后逐渐减量 ，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最 小剂量长期维持。小剂量长期维持。二线药 ：(1)(1)有助减少激素用量有助减少激素用量 (2)(2) 预防激素减量过程中疾病复发预防激素减量过程中疾病复发 (3)(3) 激素治疗激素治疗2-32-3月后无效月后无效(4)(4) 疾病快速进展疾病快速进展甲氨蝶呤（MTX）：最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状 ，起效较