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1、主 讲 何步东病 毒 性 肝 炎 Viral hepatitisE-mail: 第五部分 实 验 室 检 查 实验室检查1 1、肝功能检查、肝功能检查2 2、病毒标记物检查、病毒标记物检查4 4、影象学检查、影象学检查3 3、肝纤维化指标、肝纤维化指标5 5、肝组织病理检查、肝组织病理检查1 1、血清酶学检测、血清酶学检测1 1）、）、 丙胺酸转胺酶（ALT、GPT）一、肝功能检查实 验 室 检 查2 2）、）、 草酰乙酸转胺酶（AST、GOT) l 反映肝脏炎症最敏感、最常用的指标反映肝脏炎症最敏感、最常用的指标 l 非特异性肝损害指标非特异性肝损害指标 诊断标准诊断标准 l 与肝细胞坏死程
2、度未必成正比与肝细胞坏死程度未必成正比 1 1、血清酶学检测、血清酶学检测1 1）、）、 丙胺酸转胺酶（ALT、GPT）一、肝功能检查实 验 室 检 查2 2）、）、 草酰乙酸转胺酶（AST、GOT) 其它如其它如AKPAKP、GGTGGT、LDHLDH、CHECHE等分别有不等分别有不 同的临床意义同的临床意义1 1、血清酶学检测、血清酶学检测一、肝功能检查实 验 室 检 查2 2、血清蛋白检测、血清蛋白检测白蛋白白蛋白A A 球蛋白球蛋白G AG AGG倒置倒置有助于慢性肝炎和肝硬化诊断1 1、血清酶学检测、血清酶学检测一、肝功能检查实 验 室 检 查2 2、血清蛋白检测、血清蛋白检测3
3、3、血清和尿胆红素检测、血清和尿胆红素检测血总胆红素(TBIL)升高与肝坏死成正比1 1、血清酶学检测、血清酶学检测一、肝功能检查实 验 室 检 查2 2、血清蛋白检测、血清蛋白检测3 3、血清和尿胆红素检测、血清和尿胆红素检测4 4、凝血酶原时间（、凝血酶原时间（PTPT）凝血酶原活动度（）凝血酶原活动度（PTAPTA） 反应肝脏损害的严重程度的敏感指标反应肝脏损害的严重程度的敏感指标 实验室检查1 1、肝功能检查、肝功能检查2 2、病毒标记物检查、病毒标记物检查二、肝炎病毒标记物检测 1、HAV1）、血清标记物（ELIS或RLA）抗HAVIgM（+）抗HAVIgG （-） （+） 2）、粪
4、便标记物HAV-RNA实 验 室 检 查二、肝炎病毒标记物检测 1、HAV实 验 室 检 查1）、乙肝三对（ELISA或RLA） 2、HBV二、肝炎病毒标记物检测 1、HAV实 验 室 检 查1）、乙肝三对（ELISA或RLA） 2）、分子生物学标记（免疫斑点或PCR）HBV DNAP 、HBV-DNA 2、HBVn HBcAg 抗-HBc n HBsAg 抗-HBsn HBeAg 抗-HBe乙肝表面抗原抗体系统n HBsAg 抗-HBsl 病毒包膜成分，本身无传染性l 最早出现l 阳性提示HBV现症感染乙肝表面抗原抗体系统乙肝表面抗原抗体系统n HBsAg 抗-HBsl 恢复期出现，持续3-
5、5年，10年内转阴l 中和抗体，免疫力指标。n HBeAg 抗-HBel 反映活动性复制和传染性的重要指标乙肝表面抗原抗体系统n HBeAg 抗-HBel 恢复期出现l 反映HBV复制减少，传染性下降乙肝表面抗原抗体系统n HBcAg 抗-HBcl HBV核心成分之一l 抗原性最强l 反映病毒复制的直接、特异指标。乙肝表面抗原抗体系统n HBcAg 抗-HBc乙肝表面抗原抗体系统抗-HBc-IgM抗-HBc-Ig乙肝急性期慢性乙肝活动期急性乙肝恢复期既往感染1、表面抗原与表面抗体感染HBV？免疫力？接种疫苗？ 2、e抗原与e抗体传染性？ 3、核心抗原与核心抗体HBV复制状态？ 小 结病毒性肝炎
6、病毒性肝炎( (诊断）诊断）Window phaseAcute Hepatitis B乙肝两对半常见模式pHBsAg （-）p抗-HBs （-）pHBeAg （-）p抗-HBe （-）p抗-HBc （-）乙肝两对半常见模式pHBsAg （-）p抗-HBs （+）pHBeAg （-）p抗-HBe （-）p抗-HBc （-）乙肝两对半常见模式pHBsAg （+）p抗-HBs （-）pHBeAg （+）p抗-HBe （-）p抗-HBc （+）乙肝两对半常见模式pHBsAg （+）p抗-HBs （-）pHBeAg （-）p抗-HBe （+）p抗-HBc （+）乙肝两对半常见模式pHBsAg （-）p抗
7、-HBs （+）pHBeAg （-）p抗-HBe （+）p抗-HBc （+）乙肝两对半常见模式pHBsAg （-）p抗-HBs （+）pHBeAg （-）p抗-HBe （-）p抗-HBc （+）乙肝两对半常见模式pHBsAg （-）p抗-HBs （-）pHBeAg （-）p抗-HBe （-）p抗-HBc （+）乙肝两对半常见模式pHBsAg （+）p抗-HBs （-）pHBeAg （-）p抗-HBe （-）p抗-HBc （+）二、肝炎病毒标记物检测 1、HAV实 验 室 检 查2、HBV3、HCV1）、HCV RNA （PCR定性及定量） 2）、抗HCV（ELISA）实验室检查1 1、肝功能检
8、查、肝功能检查2 2、病毒标记物检查、病毒标记物检查4 4、影象学检查、影象学检查3 3、肝纤维化指标、肝纤维化指标5 5、肝组织病理检查、肝组织病理检查第六部分 诊断和鉴别诊断诊断一、流行病学资料 二、临床诊断 三、病原诊断 四、病理学诊断诊断一、流行病学资料甲肝： 年龄、季节、不洁饮食史乙、丙、丁肝：输血、不洁注射史、密切接触史诊断一、流行病学资料 二、临床诊断1、急性肝炎 黄疸型：有肝炎相关表现，肝功能异常，TB17.1mol/L。无黄疸型： TB17.1mol/L。诊断一、流行病学资料 二、临床诊断2、慢性肝炎 病史明确者： 半年，或携带史病史不明确者：综合考虑?根据HBVM的不同：e
9、-Ag(+)慢乙肝e-Ag(+) HBV携带者e-Ag(+)e-Ag(-)e-Ag(-)慢乙肝e-Ag(-) HBV携带者诊断一、流行病学资料 二、临床诊断1、急性肝炎 2、慢性肝炎3、重型肝炎：急重肝、亚急重肝、慢重肝诊断一、流行病学资料 二、临床诊断 三、病原诊断1、甲型： Anti-HAV-IgM(+)；或 Anti- HAVIgG (-) (+)；或 HAV-RNA (+) 2、乙型：两对半或HBV-DNA3、丙型： 抗HCV 、HCV - RNA阳性4、丁肝： HDVAg、抗HDV阳性5、戊肝： HEV RNA、抗HEV阳性诊断一、流行病学资料 二、临床诊断 三、病原诊断 四、病理学
10、诊断（略）第八部分 治 疗足够休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物病毒性肝炎原则：肝藏血，心行之。 人动则血行诸经，人静则血归于肝脏素问隔离期：饮 食：休 息： 对症治疗： 1、护肝 2、退黄 3、中医中药 一般不主张降酶药及抗病毒治疗 （急性丙肝除外）一、急性肝炎的治疗一、急性肝炎的治疗二、慢性乙型肝炎的治疗二、慢性乙型肝炎的治疗v 护肝治疗护肝治疗vv 免疫调节免疫调节vv 抗纤维化抗纤维化vv 抗病毒治疗抗病毒治疗一、护肝治疗护肝药：维生素类、TAD、肌酐、凯西莱降酶药：五味子制剂：联苯双酯、五酯胶囊等甘草甜素类：甘草甜素胶囊、甘利欣针等退黄药：思美泰、苦黄针、茵栀黄
11、针、苦参碱丹参针等二、免疫调节药物1、1-胸腺素（日达仙zadaxin）eAg转阴率：30-40%剂量：1.6mg biw 4-6m2、其他: 特异性免疫核糖核酸,转移因子, 云芝多糖等三、抗纤维化治疗丹参、复方鳖甲软肝胶囊、肝复乐四、抗病毒治疗目前认为，乙肝病毒的持续感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可导致病情发 展,突变, 恶化（肝硬化、肝细胞癌）。抗病毒治疗是关键！恩替卡韦 干扰素治疗慢性乙型肝炎干扰素治疗慢性乙型肝炎普通干扰素 ( IFN ) 聚乙二醇干扰素 ( PegIFN-2a )慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一般适应慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一般适应 证证 (1) HBV DNA (1)
12、 HBV DNA 10105 5拷贝拷贝/ml/ml。(2) ALT (2) ALT 2 2倍倍正常值上限。正常值上限。(3) (3) 如如ALT ALT 2 2倍倍正常值上限，但肝组织病正常值上限，但肝组织病理学中度以上病变。理学中度以上病变。 具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗剂量与疗程: IFN ：3MU5MU， ih/im ，Tiw6-12MPegIFN -2a： 180g， ih，qw12M剂量与疗程: 不良反应: 初期流感样症状: 发热、头痛骨髓抑制: WBC PLT其它：脱发、甲亢等少见剂量与疗程: 不良反应: 禁忌症: 四、抗病毒治疗核苷核苷( (酸酸) )类似
13、物类似物拉米夫定 （Lamivudine, 3TC ,贺普丁）阿德福韦酯（adefovir,贺维力 )恩替卡韦 （entecavir,博路定)替比夫定 （telbivudine,素比伏）拉米夫定 (Lamivudine, 3TC ,贺普丁)特点：1、对HBVDNA具强大抑制作用2、口服更方便3、安全性较高拉米夫定拉米夫定 ( (LamivudineLamivudine, 3TC , 3TC ,贺普丁贺普丁) )使用拉米夫定应重视的问题1 1、必须长期治疗、必须长期治疗 2 2、乙肝病毒变异、乙肝病毒变异(YMDD(YMDD等等) ) 3 3、耐药、耐药 4 4、停药后复发、停药后复发抗病毒活性恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦耐药发生率4周费用最弱最强最低最高最低最高较低国内临床核苷类药物比较国内临床核苷类药物比较三、重型肝炎（略）综合治疗为主综合治疗为主重点是防治各种并发症重点是防治各种并发症最有效的治疗措施最有效的治疗措施肝移植肝移植第九部分 预 防1）HBsAg(+) 、 HBeAg(+)的母亲所生的新生儿HBIG ：6h、1月乙肝疫苗：0、1、62）意外事故暴露于HBV者HBIGHBIG乙肝疫苗联合使用适应症乙肝疫苗联合使用适应症
