乳腺癌腋窝淋巴结治疗的新概念2

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1、乳腺癌的放射治疗中国医学科学院肿瘤医院 余子豪乳腺癌发病率上升 死亡率已开始下降 （美国、英国、加拿大）乳腺癌死亡率下降主要原因：l乳腺X片普查，早期病人增多l 综合治疗疗效提高放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位l早期患者乳房保留手术后的根治性放疗l改良根治术后高危患者的术后放疗l局部晚期乳腺癌的放疗l局部区域性复发患者的放疗l远处转移的姑息性放疗早 期 乳 腺 癌 的 放 射 治 疗乳癌外科第一个革命是全乳切除 保乳治疗保乳治疗已成为、期乳腺癌的主要治疗方法早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良 根治术的Meta分析EBCTC G 1995年总结改良根治术保乳手术10年局部复发率6.2%5.9%10年

2、乳腺癌死亡率22.9% (555/2423)22.9% (565/2468)乳腺癌保乳手术与根治术随机研究 20年随访结果根治术象限切除术 + 放 疗P乳腺内复发率2.3%8.8% 0.001 总死亡率41. 2%41.7%1.0乳腺癌死亡率26.1%26.1%0.8Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 20021973 1980 701例 T2cmNSABP-06 试验20年随访结果l1976.8.8 1984.1.27 共1851例l、期，T4cm改良根治术 保乳术 局部复发率 10.2% 2.7% 无病生存率 36 2% 35 2% 总生存率

3、 47 2% 46 2% Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002乳腺癌保乳治疗的临床研究 中国医学科学院肿瘤医院1985年1月2001年12月 206例结果： 3年 5年 10年 局部复发率 5.4% 7% 7.7% 生存率 99% 94% 80%保乳术后放、化疗的次序与复发 （Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003）病例： 1230（SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188, ECOG 3189) 随访中位值10.1年（0-13.1年） RT-CH CH-RT P 局部复发率 8% 8% 0

4、.69 区域淋巴结 0.7% 0.5% 0.70 复发率 远地转移 15% 14% 0.38 首次失败局部 31% 35%区域 3% 2% 0.77远转 66% 63% 10年DFS 74% 74% 10年 OS 83% 81% 0.50保乳术后放化疗的次序对复发的影响19721996 ，期乳癌535例 无复发的生存者平均随访期：年切缘（） 切缘近（2mm）, +, 未测 先放后化 3/75（4%） 2/48 （4%） 先化后放 1/12（8%） 2/7 （29%）Smitt Mc et al. Stanford Univ. ( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 )早期乳

5、腺癌保乳手术 后做或不做放疗的随 机分组研究早期乳癌保乳手术后放疗研究NO. 中位随防 期（年）中位年 龄肿瘤大小 cm切缘LN(+) %局部复发率%相对死 亡危险 RT(-)RTNSABP B-06113720.7534（-）3739.214.31.07UPPsala- Orebro3818.86020248.50.98St. Georges4186.1 56%（+ ）3835131.15Ontario8377.6564033.510.61.12Scotish5855.35742324.55.81.01Tokyo1134.6515（-）409.47.1 St. Petersburg3609.

6、928-702.52014.25.81.18早期乳癌保乳手术后放疗研究NO. 中位随防 期（年）中位年 龄肿瘤大小 cm切缘LN(+) %局部复发率%相对死 亡危险 RT(-)RTCRC UK5189.7 23.4% （+） 21.26.61.03Milan 5799.1522.5（-）3123.55.81.18NSABP B-216737.2591（-）013.52.70.91Tampere1526.7552018.17.51.85SweBCG11877605（-）013.34.41.15Toronto7693.46855.70.51.4BASO 11722.970 2（-）3.61.3GA

7、LGB 93436472.370 21.301.05早期乳癌保乳手术后放疗研究15个临床随机研究共计9422例，结论：q 不作放疗复发危险性是放疗的3倍q13个随机研究8206例死亡分析不做放疗组死亡率增加8.6%q至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 2004乳腺癌保乳手术和放疗 综合治疗的进展一. 适应证扩大1、导管内原位癌2、侵润性小叶癌3、腋窝淋巴结转移4个4、原发肿瘤4cm术前化疗术前放疗保乳手术和放疗的绝对禁忌症 （Morrow,1999)1、不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥散性显微钙化 2、乳腺区

8、作过放疗者 3、肿瘤切缘持续阳性 4、妊娠期妇女保乳手术和放疗的相对禁忌症 （Morrow,1999)1、有胶原性脉管病史 2、肿瘤与乳房比例失调 3、大乳房与下垂型乳房下列情况不应成为拒绝的理由 （Morrow,1999) 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者二. 治疗技术的进展保乳治疗标准治疗方法l外科治疗：乳腺肿瘤扩大切除 腋窝淋巴结、水平清扫l放射治疗：全乳切线照射 50Gy/25次/5周 瘤床加剂量照射 10-16 Gy/5-8次 区域淋巴引流区照射l辅助性化疗全乳腺切线照射的缺点l保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周l 围，全乳照射受到

9、质疑乳腺内复发数 同一象限内复发数 Vilcoq et al. 1981 13 4(31%) Clark et al. 1982 87 84(96%) Schnitt et al. 1984 12 10(83%) Montague et al. 1984 16 12(75%) Clarke et al. 1985 15 9(60%) Nobler & Venet 1985 10 8(80%)总计 153 127(83%)保乳治疗后 乳腺复发 （Krauss DJ, et al. IJROBP S170, 2003）William Beaumont Hospital 1980.1-1997.7:

10、 、期乳癌1448例 中位随访期： 8.5年同一象限 其它象限 复发率5年 27（93%） 2（7%） 29（2%）5-10年 24（62%） 15（38%） 39（7%）10-15年 8（73%） 3（27%） 11（10%）总 计 59（75%） 20（25%）复发中位期 5.7年 7.4年 l乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高l疗程需67周，给放化疗的衔接造成困难保乳手术后乳腺放射治疗的进展：l 调强适形放射治疗l 部分乳腺短疗程放疗适形调强放疗的优点n n乳腺内剂量分布更均匀乳腺内剂量分布更均匀n n肺、心脏及大血管剂量更少肺、心脏及大血管剂量更少n n乳腺及正常组织的后期放疗反

11、应更轻乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻n全乳照射和病灶区加量照射同期进行， 缩短疗程部分乳腺的短程治疗l 照射范围： 全乳腺 1个象限l 疗程：6-7周 1周左右短疗程优点：l 解决放化疗的衔接问题，方便病人l 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量l1993年1月 2000年1月l早期乳腺癌肿块切除术后l瘤床组织间插植174例（B组）l 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，l 3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-), l 术后乳腺X片无残余钙化l 靶区：残腔 + 12cm的边缘lLDR 54例 50Gy/96小时lHDR 120例 32Gy/8次/4天l 或34Gy/10次/5天Wil

12、liam Beaumont Hospital,2000年 Vicini et al. 加速近距离治疗中位随访期 5.5年（2001.12）LDRHDR总病例数12077197野外失败1.5%2.4%1.9%区域淋巴结失败0.9%2.2%1.3%远地转移3%5%4%无病生存率86%90%87%乳癌专项生存率96%98%96%总生存率86%96%87%部分乳腺3D-CRT加速分割放疗：l 每天2次，连续5天，共10次，l 总剂量34Gy 或 38.5Gy。v 腋窝淋巴结治疗的研究是乳癌外科的第二个革命v 早期病人多，腋窝淋巴结转移率低v 腋窝淋巴结清扫并发症对生存质量影响大腋窝淋巴结清扫(ALND)的作用l了解乳腺癌淋巴结转移的规律l明确影响淋巴结转移的因素l淋巴结转移对预后的影响lALND有治疗作用腋淋巴结转移规律Veronesi： 单独组 1.2%单独组 0.4%Pigott： 组（一）， 、 组（+） 2.5%、组（一），组（+） 1.4%原发肿瘤 前哨淋巴结 、 、顺序前进，很少跳跃 乳腺癌淋巴结转移的影响因素v原发肿瘤大小v分化程度v脉管淋巴间歇侵犯vER,