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1、介入放射学第四章 经导管栓塞术n经导管栓塞术(transcatheter arterial embolization, TAE) 定义:在X线电视透视下经导管向 靶血管内注入或送入栓塞物质, 使之闭塞从而达到预期治疗目的 的技术。第一节 TAE的治疗机制v治疗机制阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血 坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道 使血液动力学恢复正常；阻塞血管使之远端压力下降或直接从 血管内封堵破裂的血管以利于止血。一. 对靶血管的影响对靶血管栓塞的模式n末梢栓塞n小动脉栓塞n主干栓塞n广泛栓塞末梢栓塞小动脉栓塞主干栓塞广泛栓塞栓塞物质对靶血管的影响n固体栓塞剂n停留在与其直径相同的血管
2、内，形成机 械性栓塞；栓子周围及被栓血管的远端 合近端有血栓形成；固体栓子对血管壁 的结构不产生破坏。n液体栓塞剂n通过化学破坏作用损伤血管内皮，并使 血液有形成分凝固破坏成泥状，淤塞毛 细血管床，引起小动脉继发血栓形成。影响栓塞后血管再通的因素n栓塞物质是否可被吸收。n对靶血管造成严重损伤的栓塞剂， 栓塞后较难再通。n栓塞的靶血管为终末血管，缺乏侧 支循环栓塞后不易再通，反之易再 通。n靶器官栓塞后大部分坏死，则血管 难再通，少或无坏死者多可再通。二.对靶器官的影响靶器官缺血、坏死n重度：大部分缺血坏死，并伴随功能丧失合随后的 萎缩吸收或液化坏死。n中度：靶器官部分缺血坏死，通常发生在栓塞程
3、度 较轻、小动脉栓塞或靶器官存在较丰富的侧支循环 等情况下，可伴有器官功能的部分丧失。n轻度：靶器官缺血，但不产生坏死，缺血可通过侧 支循环血供代偿而恢复，因此对靶器官的功能影响 为一过性。n另：同样栓塞的条件下，靶器官本身的状况亦对栓 塞结果产生重要影响。栓塞水平n毛细血管水平栓塞常使靶器官产生严重坏 死。n小动脉栓塞后，侧支循环较易建立，除靶 器官缺乏侧支血供的情况外，多不造成靶 器官的严重坏死。n主干栓塞后其分支血压迅速下降，侧支循 环极易建立，除心、脑对缺血、缺氧极为 敏感的器官外，极少造成靶器官坏死。n广泛血管水平栓塞可产生严重的靶器官坏 死。栓塞程度n指靶血管和/或所属分支闭塞的比
4、例，亦可 指栓塞后靶血管血流减少的程度，可造成 相应程度的靶器官坏死。n有多条供血血管的靶器官，仅栓塞50%以下 的供血动脉称为部分栓塞；n50%90%的栓塞称为大部栓塞；n90%以上的栓塞称为完全性栓塞。n栓塞程度愈高，靶器官坏死的范围愈大。三. 对局部血流动力学的影响局部血供改变n主干和小动脉水平栓塞，局部血流中断或 明显减少，潜在的侧支通路开放对靶器官 供血。n毛细血管床水平栓塞，侧支循环难以建立 。栓塞后血液重新分布n对于二重血供的器官，对其一支或一侧 动脉主干的栓塞，很快可由一支或对侧 动脉增粗供血。n血供不能恢复到栓塞前，但一般不产生 缺血症状；n随时间的延长，局部供血量可恢复至接
5、 近栓塞前水平。纠正异常的血流动力学改变n正确的栓塞可使异常循环所致的盗血、 分流、涡流等得到纠正或解除。止血作用n通过直接用栓塞物质堵塞破裂的血管， 或将出血动脉近端栓塞，使之压力降低 并继发局部血管痉挛性收缩或继发血栓 形成而达到止血的目的。第二节 器材及栓塞物质第一章中已经讲述导管 n现常采用超滑导管，微导管（2.83F）。导丝n超滑导丝和超硬导丝一. 器材二. 栓塞物质对栓塞物质的要求n能顺利通过导管注入或送入血管内，起 到相应的栓塞作用。n无毒或低毒。n无抗原性。n人体组织相容性良好，不引起排异或严 重异物反应。n无致畸和致癌性。常用栓塞物质分类：n按血管闭塞时间长短：短期，中期，长
6、期 。n按能否为机体吸收： 可吸收，不可吸收 。n按阻塞血管部位：外围性，中央性。n按性质：液态， 固态。v常用栓塞物质海绵状栓塞物质（明胶海绵）n特点：具有可压缩性，能通过直径较小 的导管，到血管后再膨胀复原，完成栓 塞。n明胶海绵颗粒注入血管后在与其直径相 当的血管内停留，形成机械性栓塞。n海绵状框架内由红细胞填充，并引起血 小板和纤维蛋白原沉积，促进其周围血 栓形成，使靶血管栓塞。n明胶海绵可被吸收（721天），为中期栓 塞剂。n明胶海绵颗粒制备：剪成12mm3大小的颗 粒装入容器中经高温高压灭菌后备用。n术中制备：剪成12mm3 大小颗粒，装入2 5ml 注射器中，先吸入少量75%酒精
7、，再 抽入适量的造影剂生理盐水，经导管，透 视下注入靶动脉。n明胶海绵条制备：剪成直径2mm、长约15mm 之长条，用手指将其搓紧变细，装入已有 生理盐水或造影剂的注射器内，与导管连 接，快速加压注入。液态栓塞物质n特点：易通过导管甚至微导管注入，栓塞 机理不同。n常用液态栓塞物质n无水乙醇n鱼肝油酸钠n十四烷基硫酸钠n二氰基丙烯酸异丁酯n碘油（40%碘化油、碘苯酯、超液态碘油）无水乙醇n机理n强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细 胞和中层肌坏死，血液有形成分蛋白凝固和细 胞崩解成泥样淤塞毛细血管，并继发局部广泛 血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。n栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关
8、 。n注入血管要有一定注射速度，临床上往往 根据术者经验而定。n注入原则：先快后慢，手术后期严加小心 ，导管内剩余（0.51ml）亦不能轻易注入 。n注射时产生疼痛，提前麻醉并告知患者。二氰基丙烯酸异丁酯n机理n一种液态高分子聚合物，与离子性液体接触后 发生快速聚合反应，形成固体，同时释放热量 。n降解反应缓慢，为长期栓塞剂。n聚合反应速度极快，易造成血管壁与导管 粘连，造成拔管困难而使手术失败，故要 求术者操作熟练。n所用导管等器材须反复用葡萄糖水等非离 子液体冲洗，以防导管粘堵。n可与碘苯酯、超液态碘油混合后使用，达 到不同栓塞效果。碘油n很少单独作栓塞物质。n与其它药物混合或加热后可成为
9、真正 的栓塞物质。n具有导向或靶向作用和缓释作用。大型栓塞物质n包括金属弹簧圈类和可脱球囊等。n可栓塞较大血管或血管瘤腔。不锈钢弹簧圈n主要作用为栓塞较大血管主干，多不造 成栓塞远端的缺血性梗死。n由不锈钢丝绕成与导丝类似的弹簧状， 再将其淬火制成不同直径的较大的弹簧 圈，并绕以羊毛或涤纶纤维。n装入塑料套管，对准导管尾部，用导丝 将其推出导管。除导管后钢圈自动卷曲 复原，并伴纤维引起的血栓形成而栓塞 血管。可脱离钢圈n一种可控制其释放或在释放前可回收的 金属圈。n钢圈尾部有一小珠，此珠卡在推送导丝 的凹槽内，如放置位置不正确可由导丝 将其拉回，反之可推出导管，小珠与导 丝脱离即可释放。n另一
10、种为细的铂金丝与推送导丝焊在一 起，推出导管，证实其位置正确后，将 电极接于导丝和患者体表，通以直流电 ，将焊处熔断，二者分离。可脱离球囊n由乳胶制成，注入稀释造影剂后可膨胀 ；n尾端有弹性良好的小胶圈，与3F微导管 相连；n球囊到达预定位置后，经微导管注入稀 释造影剂，使其膨胀；n确认位置正确后，撤除微导管，弹性圈 自动封闭，防止造影剂流出。n通常用于较大直径血管和动静脉瘘的栓 塞。微小栓塞物质n用于毛细血管和小动脉末梢栓塞的 直径在50700大小的微粒、微球 和微囊。n微囊内包有抗癌药物，如丝裂霉素 、阿霉素或中药鸦胆子油等，具有 缓释作用。n短期者如明胶粉，长期者如PVA微粒 。第三节
11、操作技术血管造影诊断n明确病变的诊断，主要包括病变部位和性质 ，了解血管本身的解剖位置和变异情况。n明确靶动脉的血液动力学改变，主要包括血 管的走行、直径、动静脉显影的时间和顺序 、血流速度、侧支循环，以及病变的显影程 度和造影剂排空时间等。n术后造影是对栓塞程度和范围评估的 重要 手段。靶血管插管n原则上要求超选择插管，其水平可 影响栓塞术的疗效和并发症的发生 率。选择栓塞物质n根据靶血管的直径选择适当大小的 栓塞物质。n根据治疗目的选择作用不同的栓塞 物质。释放栓塞物质始终注视动态图像，手 眼协调，控制栓塞物质的准确释放 。n低压控流法n阻堵法n定位法栓塞程度的监测和控制n目前对术中栓塞程
12、度和范围的监测主要 靠术者的经验，缺乏实时量化监测手段 。n根据注入造影剂显示靶血管的血流速度 判断栓塞程度。n可见血流速度变慢时，栓塞程度约达30% 50%；明显减慢时约达60%90%；造影 剂呈蠕动样前进或停滞，则栓塞程度约 达90%以上。n栓塞剂一旦进入血管就难以取出，故宁 可偏少再追加，而不可过量。第四节 适应症和禁忌症异常血流动力学的纠正和恢复nAVM 包括脑、脊髓、颌面部、肾、肺肝 、盆腔、四肢等部位的AVM，通过栓塞术 可使异常血管床闭塞，起到根治性、术前 辅助性或姑息性治疗的目的。一. 适应症n动静脉瘘 多由外伤、肿瘤、手术引起 或为先天性，可发生在全身各部位，常 见的有颈内动
13、脉海绵窦瘘、肝癌并肝动 脉-门静脉瘘等。n静脉曲张 食管胃底静脉曲张和精索静 脉曲张。n填塞异常血管腔 囊状动脉瘤。止血n动脉性出血： 外伤性盆腔和内脏出血、 泌尿系统出血、消化道出血、严重鼻出血 和颌面部出血、大咯血、手术后内出血等 。n静脉性出血： 保守治疗无效的食管静脉 曲张出血。血流重新分布n对正常的动脉血供进行栓塞，使之血供由 其它动脉供给，以达到某种治疗目的；如 盆腔需长期动脉内化疗者，将一侧动脉主 干栓塞，而用对侧做插管灌注。治疗肿瘤n恶性肿瘤主要有：肝癌、多血性肝转 移瘤、肾癌、肾上腺癌、盆腔各种富 血性肿瘤、颌面部恶性肿瘤、四肢、 脊柱及骨盆恶性骨肿瘤等，行化疗性 栓塞。n良
14、性肿瘤主要有：脑膜瘤、鼻咽血管 纤维瘤、颈动脉球瘤、肾巨大血管平 滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、 椎体动脉瘤样骨囊肿和血管瘤、症状 性子宫肌瘤、肝海绵状血管瘤等。内科性器官切除n治疗目的：消除或抑制其亢进的功能 、减少体积或使之彻底消除。n脾功能亢进和巨脾。n肾病引起的顽固性高血压和大量蛋白 尿。n异位妊娠可通过动脉栓塞术并氨甲蝶 呤灌注而终止。二.禁忌症一般原则n难以恢复的肝、肾功能衰竭和恶液质 患者。n导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中 随时有退出可能者。n导管端部前方有重要的非靶血管不能 避开，可能发生严重并发症者。第五节 栓塞反应及并发症n血管栓塞术既是介入治疗的重要手段，又 是一个创
15、伤过程。n任何组织、器官的栓塞都或多或少地引起 患者的生理反应和病理变化。n术前准备充分、术中操作规范、术后处理 恰当，可以减轻术后反应的程度，降低并 发症。一.栓塞反应n指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状和 体征，多为自然过程。n表现及程度与使用的栓塞物质的种类、栓 塞水平和程度，不同靶器官有关。n轻者可无明显症状和体征，重者出现栓塞 后综合征。v疼痛，发热，消化道反应。二.并发症n过度栓塞造成大范围组织坏死，引 起相应的病理改变和功能衰竭。n误栓 ： 返流性误栓和顺流性误栓 。n感染： 常发生在实质性脏器，如 肝和脾。第六节 临床应用一.出 血n血液自血管腔溢出称为出血。n分为破裂性出血和
16、渗出性出血。n血管栓塞主要治疗动脉、静脉破裂 引起的出血。v动脉性出血出血部位n消化道出血：溃疡、出血性胃炎、肿瘤、憩室、 息肉、动脉瘤、血管畸形、内脏破裂等。n咯血：支气管扩张、肺结核、肺癌等。n泌尿生殖系统出血：外伤、结核、肿瘤、结石、 动静脉畸形、膀胱癌、产后出血、妇科肿瘤等。n颌面部出血：富血性肿瘤，动静脉畸形、颜面颅 底外伤等n盆腔出血：外伤、宫外孕破裂等。栓塞止血机制n动脉压力高，血流快，血管破裂后血 小板不易黏附、聚集，血栓形成障碍 。n栓塞后，阻塞远端压力降低，血流减 慢，利于血栓形成，达到止血目的。n可用栓塞物直接堵塞出血部位。n肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤栓塞止血 是闭塞病理血管。n对于双侧供血或侧支丰富者，须行双 侧栓塞或采用末梢栓塞剂。方法n术前充分了解患者的症状、体征及辅助检 查情况，初步确定出血的部位，从而有针 对性地造影、栓塞，达到止血的目的。n动脉出血的直接征象是造影剂外溢，间接 征象为原发病的血管造影表现，如动脉迂 曲、扩张，动脉瘤，血管畸形，肿瘤
