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1、妊娠合并糖尿病 诊疗规范妊娠合并糖尿病包括两种类型：v妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠期首次发现或 发生的糖代谢异常，总发生率114%；占妊 娠合并糖尿病的8090%。v糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合 并妊娠，又称孕前糖尿病（PGDM）妊娠期糖代谢特点v孕早中期，孕妇的相对低血糖状态：母体对 胎儿葡萄糖的供应；尿中排糖量增加v孕中晚期，孕妇体内的多种激素的胰岛素拮 抗作用导致孕妇对胰岛素敏感性下降v胰岛素分泌的绝对和相对不足，使原有的糖 尿病加重或出现GDM妊娠对糖尿病的影响v妊娠使原有的糖尿病加重或出现GDMv孕早期：易发生低血糖v孕中晚期：随妊娠进展，胰岛素用量需不断 增加v分娩期：血
2、糖波动较大，若不及时调整胰岛 素用量，易发生低血糖和酮症酸中毒v产褥期：对胰岛素需求量减少若不及时调整 胰岛素用量，易发生低血糖糖尿病对孕妇的影响v妊娠期高血压疾病v羊水过多v感染：VVC、泌尿系感染、宫内感染等v难产率增高，手术产率增加v酮症酸中毒：是造成孕产妇死亡的主要原因v远期并发症：糖代谢异常，发生II型糖尿病几 率高达17-63%，再次妊娠时GDM复发率 50%糖尿病对胎儿的影响v胎儿畸形：尤其在孕早期或孕前期，因酮症 及高血糖易导致胎儿畸形和胎儿发育异常， 常为多发畸形，易流产v胎儿生长受限：主要见于DM合并肾病、视网 膜病变的孕妇v胎儿高胰岛素血症：巨大儿v早产：围生儿死亡率增加
3、糖尿病对新生儿的影响v新生儿反应性低血糖v新生儿呼吸窘迫综合症：胎儿高胰岛素血症 导致胎肺成熟延迟v其他：低血钙、红细胞增多症、高胆红素血 症等v远期并发症：患肥胖症和II型糖尿病的几率增 加妊娠期糖尿病 的筛查和诊断首次产前检查确定有无高危因素High-riskNo high risk首诊 50g GCT24-28周 50g GCT50g GCT异常，OGTT筛查正常者GDMA1或GIGT 饮食+运动 监测无异常，孕40周终止需要胰岛素治疗者 孕32周开始NST，必要时羊穿 孕39周引产实验室检查v葡萄糖负荷试验 (glucose chaIlenge test GCT)v葡萄糖耐量试验 （o
4、ral glucose tolerance test OGTT）葡萄糖负荷试验 (GCT)v 随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中, 5 min 内服完),从饮糖水第一口开始计算时间, 1h后抽取静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测血浆 葡萄糖值。v 结果判定：BG7.8mmol/L（140mg/dl） 为异常。葡萄糖耐量试验 （ OGTT）v进行OGTT前一天,晚餐后禁食8hl4h至次日晨(最 迟不超过上午9时)。试验前连续3d正常体力活动 、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g, 检查期间禁食、静坐、禁烟。v检查方法:先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄 糖(溶于300mL水中,5m
5、in内服完)。再分别测定服 糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算 时间)。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。2011年妊娠期糖尿病新的国际诊 断标准出台v由100g OGTT改行75g OGTTvBG界值下降v诊断方法灵活：OGTT任意一点血糖值异常者即可 诊断为GDM。v诊断划分更明确：进一步区分出PGDM和GDMv规范产后糖尿病筛查：产后612周进行糖尿病筛查 ，如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次不同OGTT诊断标准方法0hBG1hBG2hBG3hBGADA(1997年，100g）5.310.08.67.8ADA（2010年，75g）5.110.08.5国内（75g）5.61
6、0.38.66.7NDDG(100g）5.810.69.28.1WHO7.07.8/11.2DM的高危因素v肥胖（尤其是重度肥胖）v一级亲属患2型糖尿病vGDM史或大于胎龄儿分娩史vPCOSv反复尿糖阳性具有DM高危因素者，需在确诊妊娠后的第一次孕期保 健时进行孕前糖尿病的筛查PGDM的诊断标准第一次产前检查时检测血糖情况，符合下列条件之一者即可诊 断为PGDM:v1）GHbA1c6.5%（采用NGSP/DCCT标化方法）v2）FPG7.0mmol/L（126mg/dl）v3）OGTT 2h血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl）v4）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖 1
7、1.1mmol/L注：如果血糖情况正常，则在孕2428周进行75g OGTT检查有无 GDM的存在。如果没有明确的高血糖症状，1）3）需要在另一天进行复测核实GDM的高危因素v1 孕妇因素:年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量 异常史、PCOS。v2 家族史:糖尿病家族史。v3 妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨 大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、vGDM史。v4 本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过 多;反复外阴阴道假丝酵母菌病者。GDM的诊断步骤（1）v GDM的筛查时间：孕24周28周进 行vGDM的诊断方法：有两种，包括一 步法和两步法，以后者比较常用。GDM的诊断步骤
8、（2）v 一步法:不必行50g GCT,而在妊娠24周 28周直接行75g OGTT。v 一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或 有条件的医疗机构进行。GDM的诊断步骤（3）两步法：有两种方法v第一种：第一步是检测FPG,FPG5.1mmol/L则诊断 GDM;如FPG 4.4mmol/L但20.0/13.3 kPa 150/100mmHg)、糖尿病性肾病出现肾功能减 退、增生性视网膜病变未经激光治疗者不宜妊娠， 若已妊娠应及时终止计划妊娠的孕前糖尿病患者的管 理（2）v3.妊娠前36个月开始服用叶酸，400800 ug/d，至妊娠3个月v4.口服降糖药的患者计划妊娠前36月停药， 改用胰岛素v
9、5.妊娠前控制血糖到正常水平， HbA1c13.9mmol/L，应将RI加入生理盐水，4-6u/hr ，每小时测血糖v血糖13.9mmol/L，开始用5%GS-NS+RI，酮体转 阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖酮症酸中毒（DKA)的治疗（3）v根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快 速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度 ，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以 下，再减慢输液速度。v补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当 减少补液量GDM患者产褥期的管理v由于体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减 少，DM患者对胰岛素敏感性增加，胰岛素 用量一般应减少至孕期用量的1/3-1
10、/2。v根据产后空腹血糖及餐后血糖水平调整胰 岛素用量v妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛 素GDM患者产褥期的管理vFBG异常的GDM产妇产后应尽早复查，最迟 不超过产后6周，如FBG仍异常，应诊断 PGDMvFBG正常者产后612周应行OGTT，OGTT 异常者可能为产前漏诊的PGDM患者， OGTT 正常者每3年检测一次血糖。GDM患者远期预后GDM患者产后通过以下方式，多数可以避免 或推迟2型糖尿病的发生：v注意饮食结构合理v加强体育锻炼v保持体重在正常范围，v避免应用可能增加胰岛素抵抗的药物，如 糖皮质激素、烟酸等体质指数/体重指数 body mass index BMIv反映机体肥胖程度的指标,计算公式:体重(kg)/【身 高(m)】2。中国成人按照体质指数分为四种体重类 型:v低体重BMI18.5kg/m2;v理想体重BMI (18.5kg/m223.9kg/m2);超重 BMI(24kg/m227.9kg/m2);v肥胖BMI=28kg/m2。
