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1、脑静脉系统解剖与血栓形成脑静脉系统解剖与血栓形成第三军医大学西南医院神经内科 史树贵第一部分第一部分 脑静脉系统解剖脑静脉系统解剖脑静脉系统组成脑静脉系统组成大脑的静脉大脑的静脉间脑的静脉间脑的静脉脑干的静脉脑干的静脉小脑的静脉小脑的静脉浅静脉浅静脉深静脉深静脉大脑半球皮大脑半球皮 质静脉血质静脉血 浅静脉浅静脉间脑、基底间脑、基底 节、内囊静节、内囊静 脉血脉血半球深部髓半球深部髓 质静脉血质静脉血皮质下髓质皮质下髓质 静脉血静脉血深静脉深静脉上矢状窦上矢状窦 海绵窦海绵窦 横窦横窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦脑室脉络丛脑室脉络丛 静脉血静脉血大脑大静脉大脑大静脉直窦直窦大脑背外侧面的浅静脉
2、分组大脑背外侧面的浅静脉分组 大脑上静脉：位于大脑外侧裂以上大脑上静脉：位于大脑外侧裂以上 大脑中静脉：位于大脑外侧裂附近大脑中静脉：位于大脑外侧裂附近 大脑下静脉：位于大脑外侧裂以下大脑下静脉：位于大脑外侧裂以下 上、中、下静脉间有广泛的吻合，其中最上、中、下静脉间有广泛的吻合，其中最显著的是显著的是TrolardTrolard静脉及静脉及LabbeLabbe静脉静脉大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现 临床特点：临床特点： 临床表现复杂且多样，精确定位诊断困难；临床表现复杂且多样，精确定位诊断困难； 以静脉血栓形成常见，多由硬膜窦血栓形成扩张而以静脉血栓形成常见，多由硬膜窦血栓
3、形成扩张而来；来； 多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成更常见；多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成更常见； 静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状；静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状； 症状波动性大，每时每日均可不同。症状波动性大，每时每日均可不同。大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现 大脑上静脉闭塞综合征：累及额叶或中央回区时大脑上静脉闭塞综合征：累及额叶或中央回区时，表现为上肢或下肢单瘫，或上行性、下行性轻，表现为上肢或下肢单瘫，或上行性、下行性轻偏瘫，及相应区域感觉障碍，或局灶性癫痫发作偏瘫，及相应区域感觉障碍，或局灶性癫痫发作。大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现
4、 大脑中静脉闭塞综合征：出现中枢性面瘫和偏瘫大脑中静脉闭塞综合征：出现中枢性面瘫和偏瘫（上肢重于下肢）；从面肌开始的抽搐；优势半（上肢重于下肢）；从面肌开始的抽搐；优势半球受损时出现运动性失语，甚至感觉性失语。球受损时出现运动性失语，甚至感觉性失语。大脑浅静脉闭塞的临床表现大脑浅静脉闭塞的临床表现 大脑下静脉闭塞综合征：颞枕部的大脑下静脉血大脑下静脉闭塞综合征：颞枕部的大脑下静脉血栓形成时，可致感觉性失语、突然视力障碍、皮栓形成时，可致感觉性失语、突然视力障碍、皮质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外，还质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外，还可并发肢体抽搐、中枢性面瘫和偏瘫等。可并发肢体抽
5、搐、中枢性面瘫和偏瘫等。大脑内侧面的浅静脉大脑内侧面的浅静脉 中央静脉闭塞时，可致对侧下肢力弱或瘫痪，可中央静脉闭塞时，可致对侧下肢力弱或瘫痪，可伴有感觉障碍；枕内侧静脉闭塞可致偏盲。伴有感觉障碍；枕内侧静脉闭塞可致偏盲。大脑底面的静脉大脑底面的静脉脑的深静脉脑的深静脉 分为大脑大静脉系（Galen静脉系）和基底 动脉系两部分脑静脉系统组成脑静脉系统组成 脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、 岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦） 、窦、窦 汇。汇。上矢状窦血栓的临床表现 颅内高压 两侧大脑皮质损害症
6、状 精神意识障碍 中枢性运动感觉障碍 尿便功能障碍 眼睑、前额及颅顶水肿，静脉扩张 造影时上矢状窦不充盈窦汇的类型窦汇的类型海绵窦海绵窦第二部分第二部分 脑静脉系统血栓形成脑静脉系统血栓形成 (cerebral venous thrombosis, CVST)(cerebral venous thrombosis, CVST)Case 1Case 1 患者男，患者男，4343岁，因岁，因“ “头痛头痛1717天，左侧肢体无力天，左侧肢体无力1 1天天” ”于于20082008年年9 9月月1111日入院。查体：生命体征平稳，心日入院。查体：生命体征平稳，心肺无异常发现。意识清楚，颅神经：左侧中
7、枢性肺无异常发现。意识清楚，颅神经：左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力面舌瘫，左上肢肌力3+3+级，左下肢肌力级，左下肢肌力3 3级，左侧级，左侧偏身痛觉减退，余查体未见明显阳性体征。诊断偏身痛觉减退，余查体未见明显阳性体征。诊断为为“ “脑梗塞、颈动脉夹层？脑梗塞、颈动脉夹层？” ” 予改善循环及对症等治疗，入院后予改善循环及对症等治疗，入院后24h24h内左侧肢体内左侧肢体无力症状明显加重，并出现两次发作性意识丧失无力症状明显加重，并出现两次发作性意识丧失伴四肢抽搐，每次发作持续约伴四肢抽搐，每次发作持续约1-21-2分钟。入院后实分钟。入院后实验室检查：验室检查：WBC 15.61WBC 15
8、.61 10109 9/L/L，N 83.1%N 83.1%，血同型半，血同型半胱氨酸胱氨酸17.4umol/L17.4umol/L，ESR 50mm/hESR 50mm/h，肝肾功能、血，肝肾功能、血脂、凝血功能、大小便常规、脂、凝血功能、大小便常规、CRPCRP、RFRF、ASOASO结果结果均正常。后行头颅均正常。后行头颅CTCT检查见图检查见图1.1.9 9月月1212日行日行DSADSA全脑血管造影检查全脑血管造影检查 一、概念一、概念 颅内静脉窦和脑静脉血栓形成(Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST)是一组由多种病因所致的低发病率的脑静脉系统疾
9、病，约占脑卒中的0.5%。其临床表现多种多样，缺乏特异性，故诊断较困难，误诊率较高，可达50.0%。CVSTCVST 脑血管范畴 高危害性疾病 发病率上升 症状复杂多变 诊断难度大 治疗分歧大血栓形成静脉二、流行病学二、流行病学 新生儿0.6/100,000；儿童4%；成人 0.22/100,000。 Towbin(1973)报道CVT占182例尸检中的 9%。 Daif(1995)报道CVT在Saudi Arabia住院病 人中的比例为7/100，000。 静脉性卒中与动脉性卒中的比例为1:62.5 。 成年人中，成年人中， 女性占女性占74.5%74.5%， 口服避孕药口服避孕药(54.3
10、% )(54.3% )和和先天性或获得性血栓形成倾向先天性或获得性血栓形成倾向(34.1% )(34.1% )，其他原因，其他原因包括产褥期、感染、血液病、妊娠等，包括产褥期、感染、血液病、妊娠等， 约约12.5%12.5%的成年患者没有明确病因；的成年患者没有明确病因； 在儿童患者中，在儿童患者中， 约约50%50%为为1 1岁以内的婴儿，岁以内的婴儿， 主要主要病因为急性系统性疾病、血栓形成、慢性系统性病因为急性系统性疾病、血栓形成、慢性系统性疾病及头颈部病变如感染等，疾病及头颈部病变如感染等， 少部分病因不明。少部分病因不明。三、病理生理三、病理生理脑静脉系统血栓形成颅内压增高静脉回流障
11、碍脑水肿脑出血或颅内血肿脑组织缺血坏死静脉压力变化脑室扩大周围组织水肿四、临床表现四、临床表现 本病临床表现复杂多样，本病临床表现复杂多样， 大部分为急性或大部分为急性或亚急性起病亚急性起病( 92.8% )( 92.8% )， 主要症状有头痛主要症状有头痛(89%) (89%) ，癫痫，癫痫(89%)(89%)，局灶性功能障碍，局灶性功能障碍(46.7%) (46.7%) ，视乳头水肿，视乳头水肿( 28.3%)( 28.3%)、昏迷、昏迷(13.9%)(13.9%)，且上述症状常合并存在。，且上述症状常合并存在。 主要症状、体征：主要症状、体征： 颅内压增高颅内压增高 脑实质受损表现脑实质
12、受损表现 意识、精神障碍意识、精神障碍 全身症状全身症状 易受累脑静脉窦易受累脑静脉窦 上矢状窦上矢状窦 侧窦侧窦( (横窦横窦 及乙状窦及乙状窦) ) 岩上窦及岩下窦岩上窦及岩下窦 直窦直窦 海绵窦海绵窦 头颅CT检查 CVT的直接征象：直接征象指能直接反映静脉及静脉窦血栓的征象，此征象一旦确立，即可确诊，因此具有相对特异性。CT直接征象有以下3种：束带征、高密度三角征、Delta征(空三角征)。五、影像学检查五、影像学检查平扫示右侧大脑皮层静脉中出现束带状高密度影平扫示直窦中血栓呈束带状高密度影平扫示上矢状窦中出现三角形的高密度影CT增强扫描示上矢状窦窦壁强化呈高密度并与腔 内低密度的血栓
13、形成对比，类似希腊字母/$0 CVSTCVST的间接征象：的间接征象： 脑实质水肿：出现率可高达脑实质水肿：出现率可高达40%70%40%70%，包括弥漫性脑水，包括弥漫性脑水肿、不对称性脑水肿，白质水肿等；肿、不对称性脑水肿，白质水肿等； 脑室变小：占脑室变小：占20%50%20%50%； 大脑镰和小脑幕异常强化：出现率约为大脑镰和小脑幕异常强化：出现率约为20%20%。 静脉性脑梗死：包括出血性梗死和非出血性梗死，出静脉性脑梗死：包括出血性梗死和非出血性梗死，出 现率为现率为10%40%10%40%； CTCT检查快速，适用于急性期及病情危重患者。检查快速，适用于急性期及病情危重患者。 其
14、主要价值在于可排除其他脑部疾病，如肿瘤、其主要价值在于可排除其他脑部疾病，如肿瘤、脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等，且可同时发现脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等，且可同时发现CVTCVT的病因。的病因。 但临床工作中许多患者的头颅检查完全正常、而但临床工作中许多患者的头颅检查完全正常、而且上述直接、间接征象的出现率也较低，从而降且上述直接、间接征象的出现率也较低，从而降低了在低了在CVTCVT诊断中的价值诊断中的价值。CVTCVT的的CTCT静脉血管造影检查静脉血管造影检查 薄层扫描及静脉内注入造影剂可以在冠状位、矢薄层扫描及静脉内注入造影剂可以在冠状位、矢状位及横断位上清楚地显示颅内静脉及静脉窦，状位及
15、横断位上清楚地显示颅内静脉及静脉窦，然后应用三维然后应用三维(3D)(3D)重建最大强度投影法显示脑静重建最大强度投影法显示脑静脉系统的情况，显示率可达脉系统的情况，显示率可达90%90%以上。以上。CTVCTV显示显示CVTCVT的征象为伴有窦壁强化的充盈缺损、异常静脉的征象为伴有窦壁强化的充盈缺损、异常静脉侧支引流和小脑幕强化等。侧支引流和小脑幕强化等。 CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损 CTVCTV对脑静脉的显示率高，不受血流速度和伪影等对脑静脉的显示率高，不受血流速度和伪影等因素的影响，所以很少出现假阴性和假阳性的结因素的影响，所以很少出现假阴性和假阳性的结果，且脑检查成像快果，且脑检
16、查成像快(1min)(1min)，因此具有很高的临，因此具有很高的临床应用价值，有报道认为其诊断的敏感性和特异床应用价值，有报道认为其诊断的敏感性和特异性均达到性均达到100%100%。但此法存在使用造影剂及射线辐。但此法存在使用造影剂及射线辐射等缺点，且成像时还应注意对背景进行骨抑制射等缺点，且成像时还应注意对背景进行骨抑制、保证合适的成像时间、最小化动脉与静脉的重保证合适的成像时间、最小化动脉与静脉的重叠情况以减少误差。叠情况以减少误差。 磁共振成像检查磁共振成像检查 MRIMRI对血液流动具有较高的敏感性，可对血对血液流动具有较高的敏感性，可对血栓进行动态观察，同时具有较高的分辨力栓进行动态观察，同时具有较高的分辨力和精确的定位，因
