简述高血压危象

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1、1高血压危象高血压危象 HYPERTENSIVE CRISISHYPERTENSIVE CRISIS高血压急症高血压急症 高血压次急症高血压次急症Hyertensive EmergenciesHyertensive Emergencies Hypertensive UrgenciesHypertensive Urgencies简述急性脑卒中的急诊室处理简述急性脑卒中的急诊室处理保定市第一医院急诊科保定市第一医院急诊科 李继业李继业2定义和分类 定义定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES） 是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床 高血压紧急情况。 分类分类 1984年国际联合

2、委员会和1997年JNC 6JNC 6、 20032003年年JNC 7JNC 7 将高血压危象分为两类: 第一类（EmergenciesEmergencies）需要立即（60分钟内 ）将血压降低到安全范围， 第二类（UrgenciesUrgencies）需要在短时期内将血压 降低到适当的水平。3定义与分类定义与分类Hypertensive EmergenciesHypertensive Emergencies 是指高血压已危及或已进行性地损害终末脏 器功能而必需立即降压治疗者； Hypertensive UrgenciesHypertensive Urgencies 虽然其动脉血 压在短期内

3、有较明显增高，达到或超过 220/130mmHg，但患者无明显的临床症状加 剧、无靶器官损害的证据或原有慢性器官损 害未见明显加重，虽然也属于高血压危象但 无需迅速降压，可以用口服降压药在短时间 内（如24-48小时）使血压逐渐降低到相对安 全的水平。4过去和现在的分类命名比较现在的分类及命名 高血压危象：（ Hypertensive crises）Emergencies Emergencies urgenciesurgencies 1.高血压脑病 1.急进性高血压 2.急进性-恶性高血压 2.围手术期高血压 (伴视乳头水肿) 3.妊娠高血压 3.高血压伴急性器官损害 急性主动脉夹层 急性脑出

4、血 急性左心衰 急性肾衰 子痫 过去的分类及命名高血压急症 (Hypertensive Emergencies)1高血压危象2高血压脑病3急进性-恶性高血压5定义与分类定义与分类现今分类将所有高血压紧急情 况统称为高血压危象，而对过去特指 的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导 致血压急剧升高引起的“高血压危象” 未予单独列出;这种情况下如果出现脑、心、 肾等终末器官急性损害则可列入 “Emergencies”，没有终末器官急性损 害证据时可列入“Urgencies”。6定义与分类定义与分类国内文献对高血压危象中两种情况的中文命名尚不 一致，有称急症和次急症的，有称危急症和亚急症 的。如能统一，将有

5、利于推广、交流和教学。根据是否需要立即降压制定的分类无疑具有非常重 要的临床意义，对于高血压危急症应使用静脉制剂 快速降压治疗，在30-60分钟内将血压降低到安全 的水平（一般不立即降到正常值范围）；对高血压 次急症可在24-48小时内逐渐将血压降低到适当的 水平，一般使用口服降压药。7新分类的意义 血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压 增高的幅度和速度，往往以后者更为重要。 一般认为舒张压达到或超过130mmHg应属于 高血压危象的范畴，但有些患者在更低的血 压时就可出现脏器受损，有些慢性高血压患 者却可以相对耐受更高的血压而短期内无明 显的血管和脏器损害征象; 因此，是否需要立即降压不依

6、赖于血压的绝 对值，而取决于血压增高对靶器官的影响。8需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症高血压急症-EmergenciesEmergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害 高血压脑病； 缺血性脑中风伴严重高血压； 颅内出血； 蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳 子痫外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧

7、急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄9需要在需要在24-4824-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平 高血压次急症高血压次急症-UrgenciesUrgencies无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压（如近期的择期手术） 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过20/130* mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据* 收缩压或舒张压任一项达到即成立10高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理根据以上的概念，高血压危 象的发生可以是因为在某种诱因 作

8、用下血压在短时间内急剧升高 ，损害或危及到靶器官，也可以 是其他诱因造成的急性靶器官损 害或原有慢性靶器官损害的急性 加重同时伴有中、重度高血压， 此时动脉血压的水平直接影响到 靶器官损害的进展甚至危及生命 。11高血压危象的发生机理急性脏器损害伴高血压急性脏器损害伴高血压许多情况不一定是先有血压急剧升高造 成靶器官损害，而是脏器损害使高血压成 为极其危险的临床因素之一；或者是脏器 损害引起应激反应，交感神经张力增高而 出现血压的急剧上升，从而造成恶性循环 。然而，诸如心肌梗死、主动脉夹层、左 心衰等脏器损害，其基础病变都常常与高 血压有关。12高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理uu短时

9、间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高当机体处于某种应激状态、受 到突然打击、精神刺激、突然停用降 压药物等情况，由于交感神经兴奋， 体内儿茶酚胺增多，致使血压明显上 升，当血压达到一定的水平可能启动 进一步的升压机制，如肾素-血管紧 张素-醛固酮系统的激活;血管加压素 水平升高;尤其是发生广泛的血管损 伤时由内皮素等强烈缩血管物质介导 的全身小动脉痉挛，从而使血压进一 步升高。以上就是过去狭义的高血压 危象的发生机制。当血压上升超过脏 器所能承受的极限时就会出现靶器官 的损害，如脑出血、高血压脑病等。13高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激 升压机制

10、启动血压骤升靶器官损害14高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理高血压脑病的发病机制目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动脉 血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此时 脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管 突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度，出 现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床症 状。以上是所谓“自动调节破裂学说”。另一种学说认 为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛，脑组织缺血缺 氧造成脑水肿，即所谓“过度调节学说”。15高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理急进性急进性- -恶性高血压恶性高血压 u一组特殊类型的高血压，以青年男性多见。 u可以发生在高血

11、压初始期或高血压病程中，可来自原发 性也可以是继发性高血压，尤其多见于与肾脏有关的继 发性高血压。 u临床上呈进行性发展，血压多可达200/130mmHg以上， 并很快危及重要脏器，出现肾、心、脑、视力等障碍。 u病理变化累及全身小动脉，发生纤维素样坏死或增殖性 硬化，小血管病变以肾脏最为突出。 u其具体机制尚不明确。一般认为与肾素-血管紧张素系 统、激肽系统激活或功能亢进有关，但有少数患者血浆 肾素水平正常，故有人认为还有其它机制，如免疫机能 异常。16高血压危象的诊断高血压危象的诊断u在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的 判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症 中的靶器官

12、损害指的是急性的器官损害，如急性心 肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、 慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴 中、重度高血压应属高血压危急症。 u高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是 可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或 接近此次急症发生之前的状态。17高血压危象的诊断高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史 、体检、常规化验和一定的特殊 检查来评价高血压的水平及严重 程度（分级）、有无急性脏器损 害。病史、体检和常规化验是必 要资料，特殊检查如CT、MRI、 CH、超声、心肌酶或标记物等根 据需要选用。应注意降低血压的紧迫性， 不要因等待检查结果而耽搁降压

13、治疗。18高血压危象有关的临床常规检查相关病史资料：相关病史资料： 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史） 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高 是否存在诱发高血压危急症的因素精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状体检：体检： 血压测量（双侧，上、下肢） 心脏有关的查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关的查体化验：化验： 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质 尿常规 特殊检查：特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要

14、因检查而延误治疗）19高血压危象的诊断高血压危象的诊断高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高 对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于 把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基 础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。20高血压危象的诊断高血压危象的诊断对于暂时没有靶器官损害征象者，一 般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达 到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均 应属于高血压危象（亚急症）。短期内明显升高的血压没有达到上述 水平，但临床症状明显，应结合病史评价降应结合病史评价降 低血压的紧迫性低血压

15、的紧迫性。21高血压危象的诊断高血压危象的诊断u轻度高血压短期内血压上升达到或超过 180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升 到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。u原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。22高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素u急性靶器官损害u降低血压的紧迫性u血压上升的幅度23 特殊类型高血压危象的诊断特殊类型高血压危象的诊断 高血压脑病高血压脑病 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于 120mmHg。 可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg， 也可以是首次发现高血压。 常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。 有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕 吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍 、昏迷。 有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需 与脑血管病鉴别。24 特殊类型高血压危象的诊断特殊类型高血压危象的诊断 急进性急进性- -恶性高血压恶性高血压 多见于年轻男性 多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的 高血压）。 血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居 高不下”，舒张压常高于130mmHg。 视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。* 不同程度的心、脑、肾功能障碍。 *出现视乳头水肿或急性进行性靶器官