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1、南溪山医院营养科危重病人的营养支持危重病人的营养支持一、肠内一、肠内 营养营养二、二、 肠外肠外 营养营养三、危三、危 重病人重病人 的营养的营养 方案方案南溪山医院营养科一、肠内营养治疗一、肠内营养治疗南溪山医院营养科1 1、临床营养治疗临床营养治疗基本饮食基本饮食 肠内营养肠内营养治疗饮食治疗饮食流质饮食流质饮食 临床临床 (EN)(EN) 管喂饮食管喂饮食混合奶混合奶 营养营养 非要素饮食非要素饮食 治疗治疗 要素饮食要素饮食 肠外营养肠外营养(PN)(PN)中心静脉营养中心静脉营养 周围静脉营养周围静脉营养南溪山医院营养科营养营养生长、生长、修复、修复、功能之源功能之源只要肠还能工作并
2、能安全使用，只要肠还能工作并能安全使用， 就使用肠内营养。就使用肠内营养。“ “IF GUT WORKSIF GUT WORKS，USE ITUSE IT 肠内营养肠内营养外科营养支持的外科营养支持的首选途经首选途经黎介寿黎介寿南溪山医院营养科2 2、肠内营养广泛应用的原因、肠内营养广泛应用的原因 方法有效性方法有效性 管饲材料和放置方法改进管饲材料和放置方法改进 管饲液改良管饲液改良 辅助设备完善辅助设备完善南溪山医院营养科3 3、肠内营养的优点、肠内营养的优点 能保存胃肠生理结构和功能能保存胃肠生理结构和功能 保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障 防止细菌易位防止细菌易位 避免胰避免胰-胆系统功能
3、退化胆系统功能退化 有利于营养素利用有利于营养素利用 较少感染和代谢性并发症较少感染和代谢性并发症 方便、经济方便、经济南溪山医院营养科早期肠内营养的重要性早期肠内营养的重要性 保持胃肠正向蠕动保持胃肠正向蠕动 改善肠微循环功能改善肠微循环功能 供给胃肠营养供给胃肠营养 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 保护肠屏障保护肠屏障 防止菌群易位防止菌群易位 减低肠源性感染发生率减低肠源性感染发生率南溪山医院营养科肠内营养的安全性因素肠内营养的安全性因素 采取合适营养处方和灌注手段采取合适营养处方和灌注手段 正确选择部位，合理放置饲管正确选择部位，合理放置饲管 营养支持护理与方案调整营养支持护理与方案调整
4、 营养前后进行代谢评估营养前后进行代谢评估南溪山医院营养科4 4、肠内营养适应证、肠内营养适应证（1 1）严重咽下困难、喉及食管）严重咽下困难、喉及食管 阻塞及功能不全阻塞及功能不全 （2 2）昏迷或浅意识状态）昏迷或浅意识状态 （3 3）恶心呕吐，但无肠梗阻）恶心呕吐，但无肠梗阻 （4 4）持续厌食状态）持续厌食状态 （5 5）胃及小肠部分梗阻）胃及小肠部分梗阻南溪山医院营养科肠内营养适应证肠内营养适应证（6 6）远端小肠及回肠瘘）远端小肠及回肠瘘 （7 7）吸收不良）吸收不良 （8 8）反胃或食物呛入呼吸道）反胃或食物呛入呼吸道 （9 9）疾病需要服用特殊溶液）疾病需要服用特殊溶液 （10
5、10）口服不能达到需要营养需求）口服不能达到需要营养需求南溪山医院营养科5 5、肠内营养禁忌证、肠内营养禁忌证 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 严重腹泻严重腹泻 严重吸收不良严重吸收不良 近端肠瘘近端肠瘘南溪山医院营养科消化道耐受性决定因素消化道耐受性决定因素 胃肠功能和接受限量胃肠功能和接受限量 灌注速度和溶液温度灌注速度和溶液温度 处方合适与否处方合适与否 另加入药物的影响另加入药物的影响南溪山医院营养科6 6、管饲类型、管饲类型 鼻胃管或鼻肠管鼻胃管或鼻肠管 造瘘管造瘘管 胃造瘘胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘 十二指肠造瘘十二指肠造瘘 咽、食管造瘘咽、食管造瘘南溪山医院营养
6、科南溪山医院营养科南溪山医院营养科南溪山医院营养科7 7、肠内营养的种类、肠内营养的种类 管喂流质饮食管喂流质饮食 混合奶混合奶 匀浆饮食匀浆饮食 要素饮食要素饮食 组件膳组件膳南溪山医院营养科管喂流质饮食管喂流质饮食（一）（一）1 1、清流质、清流质：不平衡饮食，不可长期单：不平衡饮食，不可长期单 独使用，多用于试餐独使用，多用于试餐2 2、水合流质、水合流质：提供水分和盐类，用提供水分和盐类，用于急性腹泻于急性腹泻3 3、低脂低胆固醇流质、低脂低胆固醇流质：用于高血压用于高血压 、 高脂血症、冠心病等高脂血症、冠心病等南溪山医院营养科管喂流质饮食管喂流质饮食（二）（二） 4 4、低钠流质、
7、低钠流质 钠低于钠低于500500毫克毫克/ /天，用于心衰、天，用于心衰、 肾脏疾病或水肿患者肾脏疾病或水肿患者 5 5、无氮流质、无氮流质 用于肾功能不全、少尿、无尿患用于肾功能不全、少尿、无尿患 者，糖类占总热能者，糖类占总热能85%85%，脂肪占，脂肪占 15%15%南溪山医院营养科混合奶混合奶 以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、 果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混 合物合物 不平衡饮食不平衡饮食 适于留置胃管或胃造瘘患者适于留置胃管或胃造瘘患者南溪山医院营养科要素饮食要素饮食 化学组成明确，含人体必需的各种化学组成明确，含人体必需的各种 营
8、养素，复水后成溶液或稳定悬浮营养素，复水后成溶液或稳定悬浮 液液 营养素种类齐，可满足营养素种类齐，可满足RDARDA标准标准 营养素系单体形式，对消化要求少营养素系单体形式，对消化要求少南溪山医院营养科要素营养组成要素营养组成（一）（一） 糖类糖类 部分水解淀粉，即多聚糊精和部分水解淀粉，即多聚糊精和 葡萄糖约占总热能葡萄糖约占总热能80%80% 蛋白质蛋白质 以肽和以肽和AAAA形式提供，即酪蛋白形式提供，即酪蛋白 、乳清蛋白或其他蛋白水解物、乳清蛋白或其他蛋白水解物 ，占总热能，占总热能12%12%20%20%南溪山医院营养科营养组成营养组成（二）（二） 脂肪脂肪: :长链与长链与MCT
9、MCT混合，占总热混合，占总热能能1 15%5% 含足够维生素、矿物质和微量含足够维生素、矿物质和微量元素元素 不含乳糖，不含食物纤维不含乳糖，不含食物纤维 热量浓度：热量浓度：1 11.5kcal/ml1.5kcal/ml南溪山医院营养科特殊要素饮食特殊要素饮食 肝功能衰竭用肝功能衰竭用 含含404050%50%的的BCAABCAA，含，含AAAAAA较低较低 肾功能衰竭用肾功能衰竭用 含含9 9种种EAAEAA，少量的脂肪及电解质，少量的脂肪及电解质 呼吸衰竭用呼吸衰竭用脂肪占脂肪占505055%55%，低碳水化合物，低碳水化合物 胰腺炎专用胰腺炎专用 短肽预消化配方短肽预消化配方, ,无
10、需消化直接吸收无需消化直接吸收南溪山医院营养科要素营养适应证要素营养适应证 超高代谢超高代谢 胃肠瘘胃肠瘘 术前准备及术后营养不良术前准备及术后营养不良 肠炎及腹泻肠炎及腹泻 消化吸收不良消化吸收不良 其他特殊性需要其他特殊性需要南溪山医院营养科使用方法使用方法 口服口服 经鼻胃管滴注入经鼻胃管滴注入 经造瘘滴注入经造瘘滴注入南溪山医院营养科 掌握适应证掌握适应证 结合病情，供给适当浓度和剂量结合病情，供给适当浓度和剂量 注意滴注时温度和速度注意滴注时温度和速度 注意无菌注意无菌 配制后应于配制后应于2 24h4h内用完内用完 注意温度、速度、浓度和剂量注意温度、速度、浓度和剂量8 8、肠内营
11、养使用注意事项、肠内营养使用注意事项南溪山医院营养科肠内营养小结肠内营养小结 肠内营养简单、经济、方便、肠内营养简单、经济、方便、 符合生理功能，应优先使用。符合生理功能，应优先使用。 早期肠内营养可预防应激性溃早期肠内营养可预防应激性溃 疡、维护肠屏障功能、减少菌疡、维护肠屏障功能、减少菌 群易位，防肠源性感染群易位，防肠源性感染。南溪山医院营养科 种类种类：流质、混合奶、要素膳：流质、混合奶、要素膳 供给途径供给途径：口服、鼻胃管、鼻：口服、鼻胃管、鼻 肠管、造瘘（胃、空肠）肠管、造瘘（胃、空肠） 注意事项注意事项：浓度、温度、速度：浓度、温度、速度 、剂量、剂量 掌握适应证、注意禁忌证、
12、减掌握适应证、注意禁忌证、减 少并发症，提高营养治疗效果少并发症，提高营养治疗效果南溪山医院营养科二、肠外营养支持南溪山医院营养科1 1、肠外营养、肠外营养(PN):(PN):以往称全静脉营养以往称全静脉营养, ,静脉高营静脉高营养，完全胃肠外营养养，完全胃肠外营养(TPN)(TPN)等。包等。包括周围静脉和中心静脉营养。括周围静脉和中心静脉营养。南溪山医院营养科PNPN定义定义指通过肠外静脉途径连续供给机指通过肠外静脉途径连续供给机体所需要的全部营养素质体所需要的全部营养素质, ,包括氨基酸包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和微量元素以及水。质和微量
13、元素以及水。南溪山医院营养科2 2、静脉营养液质量要求、静脉营养液质量要求 pHpH值在人血缓冲范围内值在人血缓冲范围内 适当渗透压适当渗透压 280280320mmol/L320mmol/L 必须无菌必须无菌, ,无致热原无致热原 营养液微粒无异物营养液微粒无异物 10m10m 无毒性无毒性, ,无异性蛋白无异性蛋白南溪山医院营养科3 3、肠外营养液成分、肠外营养液成分 水水 成人每天成人每天250025003000ml,3000ml,但肾、但肾、 肺和心功肺和心功能不全者应限量。能不全者应限量。 碳水化合物碳水化合物 为使氨基酸能有效地利用，应在为使氨基酸能有效地利用，应在每补充每补充1g
14、1g氮同时必需补给非蛋白质热能氮同时必需补给非蛋白质热能0.63MJ 0.63MJ (150 kcal)(150 kcal)常用葡萄糖和山梨醇作为主要能源常用葡萄糖和山梨醇作为主要能源 ，其他如果糖、木糖醇应用较少。，其他如果糖、木糖醇应用较少。南溪山医院营养科（1 1）碳水化合物）碳水化合物 葡萄糖葡萄糖：是肠外营养热能主要来源，代谢：是肠外营养热能主要来源，代谢依赖胰岛素。市售依赖胰岛素。市售GS5%GS5%50%50%，70%70%制剂专制剂专供肾衰患者用。供肾衰患者用。 果糖果糖：转为肝糖原较：转为肝糖原较GSGS快，比快，比GSGS易吸收，易吸收，对糖尿病、对糖尿病、 慢性肝炎、肝硬化等疾病比慢性肝炎、肝硬化等疾病比GSGS好。大量注射血尿酸增高，有恶心、上好。大量注射血尿酸增高，有恶心、上腹痛及血管扩张等。果糖不耐先问饮食史。腹痛及血管扩张等。果糖不耐先问饮食史。南溪山医院营养科（2 2）脂）脂 肪肪 乳化脂肪乳化脂肪脂肪乳剂脂肪乳剂 长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCTLCT） 中链脂肪酸（中链脂肪酸（MCTMCT） 短链脂肪酸（短链脂肪酸（SCTSCT） LCTLCT和和MCTMCT混合物混合物 低磷脂肪乳剂低磷脂肪乳剂南溪山医
