静脉麻醉与吸入麻醉

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1、全凭静脉麻醉 vs 吸入麻醉山东东阿县人民医院麻醉科 任春圃什么是最好的麻醉药?A麻醉麻醉镇痛镇痛 肌松肌松镇静镇静遗忘遗忘TIVA ：(Total Intra Venous Anaesthesia) 是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来 对病人实施麻醉的方法。 全凭静脉麻醉(TIVA)的定义静脉麻醉静脉麻醉已从早期的全麻诱导发展到全静脉麻醉用一种或几种药，注入静脉足够的剂量产生全身麻醉的方法，称为全静脉麻醉发展基础是短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药静脉麻醉药 丙泊酚 是静脉麻醉中常用的全麻 诱导与维持用药。优点:诱导快速 平稳，苏醒快速完全。缺点:注射 时有明显的疼痛，快速诱导时有一 过性的低血

2、压。TIVA优点苏醒迅速且质量高，可预见性强术后恶心，呕吐发生率低无手术室环境污染和燃烧爆炸预充型针筒(PFS)使用方便,减少污染机会-!给药不受气道条件限制没有恶性高热病人依从性好，病人舒适TIVA缺点可控性差入血不易排出，麻醉效应依赖肝肾功能麻醉深度不易控制，需要复合给药，肌松差麻醉效能弱，对呼吸循环有一定程度的抑制吸入麻醉药(inhalation anesthetics):指经 呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药 物，其经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的 相互作用而产生全身麻醉作用。最低肺泡有效浓度（）：指某种吸入 麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时， 能使的病人在切皮时不产生摇头、

3、四 肢运动等反应时的最低肺泡气浓度。 吸入麻醉吸入麻醉吸入麻醉药的强度与油/气分配系数(脂 溶性)成正比吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数 成反比：血/气分配系数越低，在肺泡 、血液和脑组织中的分压越容易达到平 衡状态，因而在中枢神经系统内的浓度 越容易控制。吸入麻醉影响肺泡药物浓度的因素：v 通气效应v 浓度效应v 心排出量v 血/气分配系数v 麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差安氟醚 1.中枢神经抑制与吸入浓度相关 爆发性抑制:脑电图出现惊厥样棘波安氟醚深麻醉特征可伴面颈部、四肢肌强直性阵挛性抽搐严重循环抑制PCO2过低可诱发安氟醚麻醉时动脉压不变，则脑血管扩张，脑 血流量增加，颅内压升高。中枢

4、耗氧量下降。、2.循环系统有抑制作用。抑制心肌，扩张 血管。 3.呼吸抑制强。VT下降，肺顺应性降低 。 4.安氟醚有松弛子宫平滑肌作用，可引起 宫缩无力和产后出血。孕妇安氟醚吸入 浓度宜安氟醚异氟醚氟烷异氟醚适应症：优于安氟醚，适用于老年 人、冠心病人、癫痫。 异氟醚禁忌症：因增加子宫出血，不适于 产科手术。氧化亚氮 1.麻醉作用极弱。吸入30有镇痛作用，80 以上有麻醉作用。增加脑血流量，升高颅内 压。 2.对循环无直接抑制作用。 3.不引起呼吸抑制。 4.有骨髓抑制作用，吸入50%氧化亚氮限于48小 时内为安全。 5.体内气体容积增大作用。肠梗阻、气腹、气 脑造影等体内有闭合腔隙存在时，

5、氧化亚氮 麻醉应列为禁忌。七氟醚 1.化学性质不稳定，与钠石灰作用后产生 有毒的分解产物，不宜用于钠石灰的全 紧闭麻醉，可用鋇石灰。 2.可抑制乙酰胆碱、组织胺引起的支气管 收缩作用，可用于喘息病人的麻醉。 3.诱导迅速，麻醉深度易掌握。 4.有轻微降压作用，与心肌抑制和阻力血 管扩张有关。第二节 常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法一、常用的吸入麻醉装置 气源 分为中心供氧和高压氧气瓶，经 减压阀减压后连接麻醉机。O2瓶蓝色； N2O瓶灰色；CO2瓶黑色。流量计 蒸发器 内装液态吸入麻醉药，配有温 度补偿装置将具不同蒸气压和饱合度的 吸入麻醉药蒸发成气态。 呼吸囊 呼吸机的贮气部分。5. 呼吸管

6、 转运回路中的气体。 6. 呼吸活瓣 使麻醉机中的气体循一定方向流 动。分为呼气活瓣和吸气活瓣。 7. CO2吸收器 内装硷石灰，呼出气通过时CO2 被吸收。 2NaOH+H2CO2 Na2CO3+2H2OCa（OH）2+Na2CO3CaCO3+2NaOH钠石灰中含5%NaOH及95%Ca（OH）2在上述 化学反应中产生水和热量。二、常用的吸入麻醉方法 1开放点滴法冲气法 无重复吸入法 无效腔和呼吸阻力小 ，能进 行辅助和控制呼吸，可用于婴幼儿。 2.半开放式 呼气有少部分重复吸入，无CO2吸 入装置。根据有无活瓣、贮气囊、螺纹管及新 鲜气体的流入位置分为MaplesonA、B、C、D 、E五

7、类。3.半紧闭式 呼气有部分重复吸入，有 CO2吸收装置。 优点：不易产生CO2蓄积；易于调节吸入 麻药浓度。 缺点：浪费麻药、污染空气、O2流量或 浓度不够时可致缺氧。4.紧闭式 呼气全部重复吸入，有CO2吸收 装置。优点： 1.CO2排出完全； 2.吸入气体湿度正常，易于保持气道湿润 ，保留体内水份。 3.硷石灰产热，有助于保持体温。 4.采用低流量气体麻醉，可显著节约麻醉 药和O2。 5.麻醉深浅易于调节，一般维持1.3MAC 。 6.可随时了解VT大小及呼吸道阻力变化 。 7.可减少手术室的空气污染。缺点：1. 接头多，可有回路漏气；2.专向活瓣，如失灵可造成CO2蓄积 或 呼吸道梗阻

8、；3. 体积大只适合手术室内使用。低流量吸入麻醉采用循环紧闭式麻醉机新鲜气流量4L/min为高流量吸入麻 醉 新鲜气流量3h 200PPM，1h，可损伤皮髓质结合部，出现 细胞坏死，蛋白尿，肾损临床观察中，使用钠石灰时，人类化合物A的浓 度峰值为2030PPMEger E, Koblin D, Bowland T, et al. 七氟烷和地氟烷在志愿者中的肾毒性Anesth Analg 1997;84:160-8措施与建议七氟烷 与CO2吸收剂（钠石灰）接触可以生成化合物A 五氟甲基乙烯醚（ PIFE ），其浓度和新鲜气流速度成反 比如何避免化合物A浓度升高: 提高新鲜气体流速 避免CO2吸收

9、剂过于干燥 避免CO2吸收器温度升高 避免病人体温升高由于新鲜气体流速降低可以导致化合物A浓度升高，因此七 氟烷的标签上都建议麻醉科医师：回路的新鲜气流速度不 应低于2 L/min Eger E, Koblin D, Bowland T, et al. 七氟烷和地氟烷在志愿者中的肾毒性Anesth Analg 1997;84:160-8为什么有人对挥发罐情有独钟 ?u 连续监测 MAC (实时)u 控制血药浓度 (靶向)u 控制药代动力学 (最小通气量)u MAC与麻醉深度有较好的相关性 (闭环控制)七氟烷能和丙泊酚一样快速诱导舒适诱导02550751008% 七氟烷 + 75% N2O/O2

10、2 mg/kg 丙泊酚Philip et al. Anesth Analg 1999;89:623-7对命令失去反应的秒数（平均值）七氟烷诱导可明显减少病人咳嗽01020%Sloan et al. Anesth Analg82:528-32, 1996在麻醉诱导时咳嗽病人的百分比七氟烷 异氟烷舒适诱导全凭静脉(丙泊酚)吸入麻药药(异/七/地氟烷烷) 术后恶心14.1%25.8% 术后呕吐5.2%14.1% 止吐药的需求5.1%16.6% 出院后恶心13.5%21.5% 出院后呕吐5.9%15.9%一项来自11项实验的1380例病人数据大样本分析显示：麻醉中应用BIS监测 能够使麻醉药的使用量下

11、降19%。减少恶心/呕吐的发生率分别为（32%和38% ；优势率为0.77），减少在恢复室时间为4分钟。在50例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟 烷麻醉后苏醒时间明显小于丙泊酚快捷苏醒01020Motsch et al. Anaesthesist 1996;45:S57-62七氟烷丙泊酚达到对指令有反应的分钟数七氟烷七氟烷术中的肢体活动能力不 足10，远远低于丙泊酚麻醉 的16发生率。术中以35 的吸入浓度维持麻醉，无明显 呼吸抑制和血流动力学的影响 。 七氟烷(奇弗美)独家采用铝罐包装不会碎避阳光份量轻易存放药物经济学一项多中心的研究也显示，丙泊酚全凭静脉麻醉的药品费用要高于七 氟烷吸入麻醉和

12、丙泊酚与七氟烷静吸复合麻醉。环境影响 http:/www.asahq.org/publicationsAndServices/wasteanes.pdf#search=%22anesthetic%20gas%20environment%20pollution%22目前，尚无充分的资料可以证明麻醉废气能够对健康造成危害，但是让 每一位麻醉医师知道如何在麻醉实施中减少麻醉废气的产生。麻醉人员体表损伤出现感染的多中心研究Anesthesiology: Volume 89(6) December 1998 pp 1362-1372 根据现有的资料评估，每一个体在根据现有的资料评估，每一个体在3030

13、年中感染年中感染AIDSAIDS或丙型肝炎病毒的几率或丙型肝炎病毒的几率 分别为分别为0.049%0.049% 和和0.45%0.45%. . 哪一个是最好的麻醉方法静脉麻醉? 吸入麻醉?复合麻醉亦称平衡麻醉，是指采用两种以上全身麻醉药或麻醉技术先后或同时并用的麻醉方法。复合麻醉的应用原则一、合理选择药物药物的相加作用- 1+1=2药物的协同作用- 1+12药物的拮抗作用- 1+12二、准确判断麻醉深度避免为达到理想麻醉状态，而 盲目用药。复合麻醉的应用原则三、优化复合用药，避免杂乱无章地用药四、加强麻醉管理.五、坚持个体化的原则静吸复合全麻一、麻醉方法(一)麻醉诱导1. 静脉诱导法 静脉麻醉

14、药-镇痛药-肌松药（常 用）2. 吸入诱导法 小儿（常用） 3. 静吸诱导法 静脉+N2O+吸入全麻药 （插管困 难）(二)麻醉维持1. 吸入麻醉 N2O (50-70%)+SEVO/ISO (1MAC)2. 静脉复合麻醉 氯胺酮、芬太尼族、丙泊酚和肌松剂等3. 静吸复合麻醉 1） 静脉为主, 吸入为辅； 2） 吸入为主，静脉为辅注意事项1. 了解药理作用特点,适应证,禁忌证2. 存在吸入全麻和静脉全麻并发症 3. 严密监测 个性化原则结 论uTIVA 的时代还刚刚起步。 u吸入麻醉仍然方兴未艾。 u每一种全麻方法都有其不足之处。 u麻醉方法的个体化是关键。 u复合麻醉方法和联合麻醉用药是趋势。 u为使我们麻醉更完美，还有很长的路要走 。 u病人的安全永远是第一位的。谢谢！