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1、介入性综合治疗下肢 深静脉血栓邳州市人民医院放射科邳州市人民医院放射科 韩洪林韩洪林深静脉血栓深静脉血栓（deep vein thrombosisdeep vein thrombosis， DVTDVT）是临床导致肺动脉栓塞的最主要是临床导致肺动脉栓塞的最主要 原因。原因。71%81%71%81%的下肢深静脉血栓患的下肢深静脉血栓患 者可并发肺动脉栓塞者可并发肺动脉栓塞（PEPE），且病死率，且病死率 高达高达31%41%31%41%。下肢深静脉血栓形成的主要因素为血流滞下肢深静脉血栓形成的主要因素为血流滞 缓、静脉壁损伤、血液高凝状态，必须是缓、静脉壁损伤、血液高凝状态，必须是 多种因素的组
2、合，尤其是血流滞缓和高凝多种因素的组合，尤其是血流滞缓和高凝 状态。常见于老年、长期卧床、静脉血栓状态。常见于老年、长期卧床、静脉血栓 史、恶性肿瘤、手术后、创伤、产后等患史、恶性肿瘤、手术后、创伤、产后等患 者。者。主要分型主要分型一、周围型：一、周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成小腿肌肉静脉丛血栓形成 二、中心型：二、中心型：髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成 三、混合型：三、混合型：髂股静脉逆行扩散或小腿肌肉髂股静脉逆行扩散或小腿肌肉 静脉丛血栓顺行扩展，血栓范围广泛，波静脉丛血栓顺行扩展，血栓范围广泛，波 及整个患肢及整个患肢主要临床症状主要临床症状DVTDVT疼 痛浅静脉 怒 张全身反应肢
3、体肿胀一、疼痛：主要为胀痛，主要原因是血栓对静脉的刺激所引起的炎症反应和因为血栓堵塞静脉所引起的静脉扩张；二、肢体肿胀：血栓形成后，静脉血不能顺利回流，使血液淤积在肢体静脉内，就会出现肿胀；三、浅静脉怒张：浅静脉怒张是一种代偿表现，以增加静脉的回流；四、全身反应：最常见的全身反应主要低烧，38C左右；二、肢体肿胀二、肢体肿胀：血栓形成后，静脉血栓形成后，静脉 血不能顺利回流，使血液淤积在肢血不能顺利回流，使血液淤积在肢 体静脉内，就会出现肿胀。肿胀使体静脉内，就会出现肿胀。肿胀使 软组织的张力增高，用手摸起来有软组织的张力增高，用手摸起来有 发硬的感觉发硬的感觉 。三、浅静脉怒张：三、浅静脉怒
4、张：是由于下肢深静是由于下肢深静 脉被血栓堵塞以后，引起远端的静脉被血栓堵塞以后，引起远端的静 脉血液回流障碍，浅静脉怒张则是脉血液回流障碍，浅静脉怒张则是 一种代偿表现，实际上也是一种侧一种代偿表现，实际上也是一种侧 枝循环，以增加静脉的回流。枝循环，以增加静脉的回流。四、全身反应：四、全身反应：全身反应主要表现全身反应主要表现 在不同程度的体温升高、脉搏加快在不同程度的体温升高、脉搏加快 和白细胞增多等，混合型全身反应和白细胞增多等，混合型全身反应 略重些略重些 。检查方法检查方法一、彩色多普勒：一、彩色多普勒：主要的检查方法，可提示主要的检查方法，可提示 血管腔有无狭窄或扩张、有无实质性
5、回血管腔有无狭窄或扩张、有无实质性回 声、有无血流等，有时与血管造影不相声、有无血流等，有时与血管造影不相吻合吻合 二、血管造影：二、血管造影：最准确的方法，可准确的观最准确的方法，可准确的观察血管有无狭窄闭塞、血栓的范围、血察血管有无狭窄闭塞、血栓的范围、血栓的多少、侧枝情况、血管通畅程度等栓的多少、侧枝情况、血管通畅程度等治疗方法治疗方法一、内科治疗一、内科治疗：溶栓效果不理想、尿激酶用溶栓效果不理想、尿激酶用量大易出现并发症、潜在肺动脉栓塞危量大易出现并发症、潜在肺动脉栓塞危 险；险； 二、外科取栓：二、外科取栓：创伤大、出血量多；创伤大、出血量多； 三、介入性综合治疗三、介入性综合治疗
6、：微创、尿激酶与血栓：微创、尿激酶与血栓零距离接触、溶栓效果好、尿激酶用量零距离接触、溶栓效果好、尿激酶用量少并发症少、前期滤器置入有效降低了少并发症少、前期滤器置入有效降低了肺动脉栓塞的发生，脱颖而出；肺动脉栓塞的发生，脱颖而出；介入性综合治疗下肢深静脉血栓介入性综合治疗下肢深静脉血栓操作方法与步骤操作方法与步骤一、局麻下右侧颈内静脉穿刺置管一、局麻下右侧颈内静脉穿刺置管：穿刺要点穿刺要点： SeldingerSeldinger穿刺技术；穿刺点穿刺技术；穿刺点位于甲状软骨水平、乳突与同侧锁骨头内位于甲状软骨水平、乳突与同侧锁骨头内 缘连线外侧缘连线外侧1cm1cm处，向同侧乳头方向穿刺处，向
7、同侧乳头方向穿刺二、健侧髂股静脉以及下腔静脉造影二、健侧髂股静脉以及下腔静脉造影了解健侧髂股静脉、下腔静脉有无血栓、是了解健侧髂股静脉、下腔静脉有无血栓、是 否通畅，低位肾静脉开口位置，便于滤器的否通畅，低位肾静脉开口位置，便于滤器的 置入；置入；三、下腔静脉滤器（三、下腔静脉滤器（IVCFIVCF）置入）置入放置下腔静脉滤器的主要目的是拦截脱落血放置下腔静脉滤器的主要目的是拦截脱落血 栓，预防肺动脉栓塞的发生，强调在造影检栓，预防肺动脉栓塞的发生，强调在造影检 查和介入性治疗操作之前放置，一般放置于查和介入性治疗操作之前放置，一般放置于 低位肾静脉开口下方低位肾静脉开口下方1cm1cm处；被
8、誉为溶栓治处；被誉为溶栓治 疗的疗的“ “保护伞保护伞 ” ”，为溶栓治疗保驾护航；被认，为溶栓治疗保驾护航；被认 为是预防肺动脉栓塞的主要方法，现已经得为是预防肺动脉栓塞的主要方法，现已经得 到普遍应用。到普遍应用。四、患侧髂股静脉造影四、患侧髂股静脉造影了解患侧髂股静脉血栓的分布情况、范围大了解患侧髂股静脉血栓的分布情况、范围大 小、血管的通畅程度、狭窄程度等；便于溶小、血管的通畅程度、狭窄程度等；便于溶 栓导管的置入栓导管的置入五、多侧孔溶栓导管的置入五、多侧孔溶栓导管的置入尽量将导管头端置入至血栓的远心端，保留尽量将导管头端置入至血栓的远心端，保留 导管；导管的置入增加了尿激酶与血栓直
9、接导管；导管的置入增加了尿激酶与血栓直接 接触时间与接触面积（接触时间与接触面积（零距离、亲密接触零距离、亲密接触） 提高了溶栓效果，减少了尿激酶的总用量；提高了溶栓效果，减少了尿激酶的总用量；六、溶栓治疗六、溶栓治疗溶栓模式：双向夹击、上下贯通溶栓模式：双向夹击、上下贯通尿激酶一般采用中、小剂量，每次尿激酶一般采用中、小剂量，每次1010万万u u加加 入入20ml20ml生理盐水中经溶栓导管一次性快速注生理盐水中经溶栓导管一次性快速注 入，入，6 6小时重复一次；用止血带扎紧患肢踝关小时重复一次；用止血带扎紧患肢踝关 节及膝关节上方，每次节及膝关节上方，每次1010万万u u加入加入20m
10、l20ml生理生理 盐水经患侧足背浅静脉留置针缓慢注入，盐水经患侧足背浅静脉留置针缓慢注入，1212 小时重复一次；每日尿激酶总量控制在小时重复一次；每日尿激酶总量控制在6060万万 u u以内；以内；七、抗凝治疗七、抗凝治疗溶栓过程中同时皮下注射低分子肝素钙抗溶栓过程中同时皮下注射低分子肝素钙抗 凝治疗，即低分子肝素钙凝治疗，即低分子肝素钙0.4ml0.4ml皮下注射，皮下注射， 8 8小时重复一次；辅助溶栓治疗，提高溶栓小时重复一次；辅助溶栓治疗，提高溶栓 效果效果 八、术后处理八、术后处理一般溶栓一般溶栓3535天后行患侧深静脉造影了解天后行患侧深静脉造影了解溶栓情况；如溶栓情况；如DV
11、TDVT全部溶解，则拔除溶栓全部溶解，则拔除溶栓导管、取出滤器，口服华法令维持抗凝治导管、取出滤器，口服华法令维持抗凝治疗半年以上；术后抗凝治疗的力度，直接疗半年以上；术后抗凝治疗的力度，直接决定治疗的成败（定期复查凝血功能，了决定治疗的成败（定期复查凝血功能，了解抗凝效果，调整用药剂量）解抗凝效果，调整用药剂量）九、术后并发症九、术后并发症尿激酶用量少，很少出现脑出血等严重并尿激酶用量少，很少出现脑出血等严重并 发症；前期发症；前期IVCTIVCT置入，很少出现致死性肺置入，很少出现致死性肺 动脉栓塞的发生动脉栓塞的发生十、特殊情况十、特殊情况如患侧髂股静脉狭窄、闭塞，可行球囊扩张如患侧髂股
12、静脉狭窄、闭塞，可行球囊扩张 以及血管支架置入治疗；以及血管支架置入治疗； 总 之介入性综合治疗下肢深静脉血栓开通了患侧介入性综合治疗下肢深静脉血栓开通了患侧 髂股静脉，增加了尿激酶与血栓的直接接触髂股静脉，增加了尿激酶与血栓的直接接触 时间与面积，大大提高了溶栓效果，减少了时间与面积，大大提高了溶栓效果，减少了 尿激酶的总用量，大大降低了脑出血等严重尿激酶的总用量，大大降低了脑出血等严重 并发症的发生，前期放置下腔静脉滤器，大并发症的发生，前期放置下腔静脉滤器，大 大降低致死性肺动脉栓塞的风险性，目前已大降低致死性肺动脉栓塞的风险性，目前已 经成为治疗经成为治疗DVTDVT的首选方法。的首选
13、方法。病例介绍一病例介绍一患者曹某、女性、患者曹某、女性、4343岁，无明显诱因，左下岁，无明显诱因，左下 肢肿胀、活动后疼痛一周余；本院彩超提示：肢肿胀、活动后疼痛一周余；本院彩超提示： 左髂股静脉血栓左髂股静脉血栓溶栓后三天溶栓后三天溶栓五天后复查溶栓五天后复查取出滤器后下腔静脉造影取出滤器后下腔静脉造影病例介绍二病例介绍二患者张某、女性、患者张某、女性、3232岁，宫颈癌手术后、放岁，宫颈癌手术后、放 化疗后一年余，左下肢肿胀、活动后疼痛半化疗后一年余，左下肢肿胀、活动后疼痛半 月；本院彩超提示：左股静脉上段血栓月；本院彩超提示：左股静脉上段血栓下腔静脉造影未见血栓下腔静脉造影未见血栓左髂外静脉狭窄左髂外静脉狭窄溶栓后溶栓后半月后半月后谢谢大家谢谢大家 不断发展的介入放射科需要不断发展的介入放射科需要 各位领导和同事的大力支持各位领导和同事的大力支持
