重症感染患者抗生素选择

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1、重症感染重症感染患者患者抗生素选择抗生素选择陈淑华陈淑华主要内容何为重症感染流行病介绍重症感染治疗原则抗菌药物治疗方案制定其它何为重症感染Chest. 1992 Jun;101(6):1644- 55.Sepsis 1.0SEPSIS1.0何为重症感染2001 Sepsis 2.0= Sepsis 1.0+21条Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6确诊或疑诊的感染合并下列情况：一般指标发热( 38.3C)低体温（核心温度90/min-1或多于两个标准差以上的正常年龄值 呼 吸急促神志改变显 著的水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg超过24h）无糖尿病的高血糖

2、（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L）炎症指标白细胞增多（白细胞计数 12,000L-1）白细胞减少症（WBC计数40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差脏器功能衰竭指标动脉低氧血症（Pao2/Fio2 0.5 mg / dL或44.2mol/ L凝血功能异常（INR 1.5或APTT60S）肠梗 阻（肠鸣 音缺乏）血小板减少（血小板计数 4mg/dL或70mol/ L）组织灌注指标 高乳酸血症（ 3 mmol / L）毛细血管再充盈量减少或花斑纹SIRS-Negative Sepsis/All Septic shock Patients: 13278/109663= 12

3、.1%, 在重症感染患者中有12.1的 患者并无SIRS的表现。以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改 变。N Engl J Med 2015;372:1629-38.何为重症感染Sepsis 3.0Sepsis 3.0=感染+SOFA2 Septic Shock为Sepsis亚型， 就是在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的 低血压以及血乳酸水平2 mmol/L qSOFA RR GCS SBP JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801- 10.Sepsis3.0 之10个疑问问题1：Sepsis3.0仍然是主观的问题2：qSOFA 31:9-14.国内国内ICU

4、ICU重重症感染流行病症感染流行病介绍介绍PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181. 重症感染流行病介绍PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181感 染 常 见 病 源 耐 药 情 况重症感染治疗原则早期诊断基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别原发病或基础病常可导致器官功能障碍感染灶处理早期有效的经验性抗感染治疗感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药 物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况 等重症感染的微生物谱日益扩大 目标性抗感染治疗快速检测手段的普及如，实时PCR、质谱技术降阶梯策略的临床可行性备受质疑其它 持续性炎症一免疫抑制

5、一分解代谢重症感染抗菌药物治疗策略重症感染抗菌药物治疗策略重锤猛击及降阶梯？重锤猛击及降阶梯？尽早给予抗菌药物Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6重症患者不恰当的抗 菌药物治疗是住院死 亡率的相关因素Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.不恰当的初次抗 菌药物与病死率 增加相关Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.20012001欧洲临床欧洲临床微生物和微生物和感染会议感染会议“ 塔纳戈纳策略塔纳戈纳策略”首次提出 重症感染 “重锤猛 击”（ hitting hard ） 及降阶 梯（de- escalation） 治疗

6、策略Clin Microbiol Infect，20017(1)：32，33奥塞米韦、特治星、 左氧氟沙星、稳可 信、克林霉素、甲泼 尼龙、酮咯酸。去甲肾上腺素、多巴 酚丁胺、加压素、碳 酸氢钠、芬太尼、咪 达唑仑、异丙酚、维 库溴铵、万古霉素、 头孢吡肟、甲氧苄啶 磺胺甲基异恶唑、 左氧氟沙星、血小 板。沙丁胺醇、异丙托 铵、泼尼松N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):2456- 66降阶梯治疗降阶梯治疗显著降 低二重感染发生率 (19比5，P=0 01)Crit Care. 2010;14(6):R225.降阶梯 的困惑Intensive Care Med，2

7、014，40(10)：13991408 你降阶梯了吗？重症监护病房抗菌药物降阶梯治疗策略实施情况调查. 中华临床感染病杂志.2015，Vol.8,No.1固定疗程的抗 菌药物治疗（ 约4 d）与长 疗程抗菌药物 治疗（约8 d， 直至生理异常 缓解）的预 后相似N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):1996- 2005推荐在重症感染初始治疗 有效者实施流线型治疗、 早期停药和短程治疗，即 3S(streamline therapy ，stop use，short course)广义降阶梯治 疗。降阶梯治疗不适用于中性粒细胞减少重症感染患者 ！降阶梯策略应用指征必须

8、严格限定在免疫健全宿主 重症细菌性感染Intensive Care Med，2014，40(1)：41-49常见重症感染抗菌药物经验性常见重症感染抗菌药物经验性 使用选择使用选择抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗 菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特 点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用指导原则2015年版慢性阻塞性肺疾病急性加重具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3 项症状，或2 项症 状而其中1 项为脓性痰为抗菌治疗的指

9、征。 具备下列2 条或2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可 能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3 个月使用抗菌 药物；病情严重（FEV130%预计值）；既往急性加重时 曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）； 使用糖皮质激素者。支气管扩张合并感染社区获得性肺炎医院获得性肺 炎细菌性脑膜炎及脑脓肿血流感染主要病源菌及伴 随情况血流感染抗菌 药物选择重症患者优 化抗生素治 疗药代/药效 学的思考Curr Opin Crit Care. 2015 Oct;21(5):412-20Curr Opin Crit Care. 2015 Oct;21(5):412-20. 依据药 物 P

10、K/PD 调整给 药方案Intensive Care Med. 2016 Jan 11.Intensive Care Med. 2016 Jan 11.注意抗菌药物的非抗菌作用抗菌药分类作用机非抗菌作用- 内酰胺类与青霉素结合蛋白结合， 干扰细胞壁的合戒酒硫样反应：头孢哌酮 钠，头孢替安、头孢美唑 和头孢替坦；渗透性利尿 ：高剂量羧苄西林和替卡 西林；免疫调理：头孢地 秦；血小板抑制作用：所 有的青霉素类大环内酯与50S 核糖体亚基不可逆 地结合，抑制细菌蛋白质 的合成增强胃肠蠕动；免疫调节 作用。增加心源性猝死风 险：阿奇霉素氟喹诺酮抑制细菌DNA 的复制、 转录、修复和重组所必需 的DNA 促旋酶血糖代谢障碍：加替沙星恶唑烷酮类选择性地与50S 核糖体亚 基的23S r RNA 结合，而 抑制细菌蛋白质的合成治疗血清素综合征谢谢谢谢谢谢谢谢？