颈部血管超声课件

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1、2013-08-14颈部血管超声目 的评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息,血管走形是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压v评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化，如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级卫生部办公厅 缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）2009评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息v超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评价目 的卫生部办公厅 缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）2009目 的评价锁骨下动脉窃血综合征评价颈部

2、血管的先天性发育不良检测动脉瘤、动静脉瘘等血管结构及血流动力学变化利用超声造影检查进一步评估斑块的稳定性及血管狭窄的程度卫生部办公厅 缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）20092、适应证 1) 正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖 尿病、高脂血症等）的筛查；2) 对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆 性神经功能缺陷（RIND）、黑朦等神经系统症 状的病人进行评价；3) 对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患 者进行评价；4) 对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾 病患者进行评价及随访。卫生部办公厅 缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）20095) 对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行

3、术前、术中、术 后评价及随访；6) 对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患 者进行评价及随访；7) 对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超 声检查是首选方法；卫生部办公厅 缺血性脑卒中筛查和防控指导规范（试行）2009报告样例报告样例超声检查三种成像方式 v二维灰阶显像:观察动脉血管结构，测量相关血管内径v彩色多普勒血流显像（CDFI）：观察动脉血流充盈情况 v脉冲多普勒（PW）血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血流方向二维灰阶显像颈内动脉颈外动脉 内径较较粗较细较细 解剖特征无分支多个分支 检测位置后外侧侧前内侧侧 频谱形态低阻力型高阻力型 颞浅动脉叩击试验无变变化传导

4、传导 震颤颤性血流波 形彩色多普勒血流显像（CDFI）椎动脉CDFI 涡流脉冲多普勒颈内动脉频谱颈外动脉频谱颈部血管检查技术及诊断标准1) 颈动脉超声检查步骤： 正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查： 采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名 动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈 总动脉（近、中、远段）、颈内外动脉分叉处、颈内动 脉（近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。 观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三 层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量内中膜厚度（ IMT）。 纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方11.5cm范 围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈总动

5、脉球部 （分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、动脉 内-中膜厚度（IMT）；观察有无动脉硬化斑块。 采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉血 流充盈状态。 采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉 （近段、远段）、颈动脉球部、颈内动脉（近段、远 段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈 内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值， 分析血流频谱特征并鉴别颈内、外动脉。颈部血管检查技术及诊断标准颈内、外动脉分叉水平上下方1-1.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方 ）、颈动脉球部分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、IMT，观察有无动 脉硬化斑块颈部血管检查技术及诊断标准IMT及

6、斑块的界定颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度 1.0mm斑块:局限性内-中 膜厚度1.5mm颈动脉超声检查步骤CDFI:血流充盈状态 PW :峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总 动脉（或狭窄远段颈内动脉）流速比值根 据 斑 块 声 学 特 征均质回声斑块不均质回声斑块低回声 等回声 强回声斑块内包含强、中、低回声斑块的评价斑块的评价斑块的评价根 据 斑 块 形 态 学 特 征规则型如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽 光滑，回声均匀，形态规则不规则型如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损v综合分类：稳定斑块不稳定斑块（易损斑块）薄的纤维帽，大的脂质核心和纤维帽断裂低回声斑块低

7、回声斑块颈动脉斑块的临床意义1. 反映整体的动脉粥样硬化负荷，比IMT增厚 更有优势2. 预测心脑血管急性事件发生，尤其是易损 斑块3. 低回声与不均质回声较强回声和均质回声 斑块发生神经系统症状的危险性高颈动脉狭窄、闭塞 检测确定颈动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性采用灰阶超声测量病变血管残余管径及原始管径颈动脉狭窄、闭塞 测量狭窄近段狭窄段狭窄远段（通常距狭窄3-4cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度、计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值颈动脉狭窄、闭塞 同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄v颈动脉狭窄的测量方法：直径测

8、量法 (B-A)/B X100%A:残余管径 B:狭窄远段正常颈动脉的管径面积测量法 (A1-A2)/A1 X100%A1:原始管径横截面积 A2：残余管径横截面积 目前国际采用的颈动脉狭窄标准是2003美国放射年 会超声会议公布的标准狭窄程度 主要参数 次要参数PSVICA（cm/s） 斑块评估 * PSVICA/PSVCCA EDVICA（cm/s）正常 125 无 2.0 40 50% 125 50 2.0 4050%69% 125230 50 2.04.0 40100 70%，但 不到接近闭塞 230 50 4.0 100 接近闭塞 高、低或探测不到 可见 不定 不定完全闭塞 探测不到

9、 可见斑块，探查不到管腔 无 无注：*斑块评估： 用二维和彩色多普勒图像测量直径狭窄率； PSVICA ： 颈内动脉收缩期峰值流速； EDVICA ： 颈内动脉舒张末期流速；PSVICA/PSVCCA ： 颈内动脉与颈总动脉收缩峰值流速比局部管腔减小 收缩期流速 125cm/s40cm/s2.0,230cm/s舒张期流速100cm/s 狭窄段与狭窄远段流速比值4.0 狭窄远段血流频谱出现低速低阻改变 颈外动脉扩张，血流代偿 双侧椎动脉流速代偿升高颈动脉狭窄的诊断标准 颈动脉狭窄(70%-99%)的超声特征“五彩相间” 的紊乱血流狭窄不同部 位血流异常美国放射学会超声专业专家共识1、颈内动脉应用

10、灰阶、彩色及脉冲多普勒超声检查 2、灰阶和多普勒超声诊断颈内动脉狭窄应分为以下几个等级：正常（无狭窄 ）；50%的狭窄；50%69%狭窄；70%的狭窄至接近闭塞；接近闭塞；完 全闭塞。 3、颈内动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、二维和（或）彩色多普勒超声图像 发现斑块是诊断颈内动脉狭窄并分级的首要指标。颈内动脉与颈总动脉的 收缩期峰值血流速度比值、颈内动脉舒张末期血流速度也是两个重要指标 。 4、颈内动脉的超声诊断应包括：正常：颈内动脉收缩期峰值血流速度 125cm/s，无斑块并无内膜增厚； 50%的狭窄：颈内动脉收缩期峰值 血流速度125cm/s ，有斑块或者内膜增厚； 50%69%狭窄：颈

11、内动脉 收缩期峰值血流速度为125230cm/s，有斑块； 70%的狭窄至接近闭塞 ：颈内动脉收缩期峰值血流速度230cm/s，有明显斑块及管腔狭窄；接 近闭塞：彩色多普勒超声显示颈内动脉管腔明显狭窄；完全闭塞：二维 显示无明显残存的管腔，脉冲能量、彩色多普勒超声显示无明显血流信号 。 5、最终的报告应包括流速测量、二维和彩色多普勒超声表现。如果存在局限 性也应该提到。v颈部动脉闭塞2. 闭塞动脉血流消失3. 邻近动脉搏动性、流向及流速等血流信号异常1. 动脉管腔充填：急性血栓均匀低回声动脉硬化-不均回声斑块动脉粥样硬化管理的关键：动脉粥样硬化管理的关键：识别和处理易损斑块识别和处理易损斑块易

12、损斑块n薄纤维帽，大脂质核n容易破裂形成血栓易损斑块是缺血性卒中的 独立的危险因素！Makus p. Stroke，2000.Ritter MA,. J Neurol. 2008 Jul;255(7):953-61. Case 1:TIA 血管评估：颈部超声表 现右侧：稳定斑块左侧：易损斑块（低回声、表面欠规整、质地欠 均）伴重度狭窄（ 7099%）左颈内动脉起始段右侧Case 1:TIA 高分辨率MRI（斑块成像 ）RLCase 1:TIA 易损斑块的大体标本符合易损斑块的病理特征1： 1、丰富的脂质 2、较大的粥样核（大于斑块总体积 的40%）1、Naghavi et al. Circul

13、ation. 2003;108:16术后证实易损斑块的诊断：组织病理切片易损斑块的诊断标准1，1、活跃的炎症 2、大脂质核 3、薄纤维帽4、钙化小结 5、斑块内出血等1、Naghavi et al. Circulation. 2003;108:16病 例 2一般情况男性，76岁主诉右肢无力3天余病史高血压病史20年，不规则使用珍菊/心痛定控制血压， 控制不理想：近期BP:160-210/95-110mmHg间，近一月TIA发作2次，均于血压波动大时出现，未重视入院前因高血压在使用静脉降压药后出现肢体瘫痪。 体检神清，BP：185/100mmhg，心率90次/分， 右侧肢体肌力2辅助检查ECG:

14、左室高电压 血脂、空腹血糖：正常颈动脉超声：双颈内动脉狭窄70%，双颈动脉硬化。 DSA：双颈内动脉中-重度狭窄DSA 结果v R L超声 重度颈动脉狭窄 横切超声 重度颈动脉狭窄 纵切超声 重度颈动脉狭窄 血流头MRI椎动脉的超声检查包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段），灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2-C6）血管直径CDFI或能量多普勒现像观察椎动脉从V1-V3全程血流充盈状态及走形PW检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速椎动脉狭窄1.生理性狭窄 （管径17534,200604.1闭塞无血流信号无血流信 号无血流信号椎动脉起始段狭窄评价指标 （cm/s）3) 锁骨下动脉的超声检查步骤以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察 左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径 。以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测 量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要 注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口位置的关系。由于锁骨下动脉或无名动脉近端狭窄或阻塞，使 锁骨下动脉远端管腔内压力下降，患侧血压低于椎- 基底动脉压力时，均可造成锁骨下动脉窃血综合征。有研究表明，当阻塞锁骨下动脉远端的压力低于 体循环压力的10%，血流由于虹吸作用由