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1、危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理宜昌市中心人民医院ICU 三峡大学第一临床医学院刘静兰思考题1.简述非计划性拔管的预见性护理。 2.简述呼吸机相关性肺炎的预见性护理。v 目 录定义并发症的预见性护理 三种导管的预见性护理 如何培养预见性思维 临床意义安全转运的预见性护理 预见性护理相关定义是指护士运用护理程序对患者进行全面综合 的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而 采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发 生，提高护理质量和患者的满意度。预见性思维是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势 所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能 动性的表现。预见性护理的临床意义v使护理工作由被
2、动变为主动 v调动了护士的积极性，体现其自身价值 v提高了护士独立思维与钻研的能力 v促使了护士安全护理行为的养成 v采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避 免了护理纠纷和事故的发生 v为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护 理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度预见性思维的培养v预见性护理意识的培养护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工 作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。v预见性护理能力的培养业务学习1Click to add Title1对护士综合能力的培训3护理查房2护士自身的训练4预见性思维的培养如何培养护士的预见性思维Add Your Text从健康指导中检查和培
3、训交流沟通能力从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力从抢救过程中考察及训练应急能力从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力护士综合 能力培训常见护理并发症的预见性护理v危重病人的特点v病情危重、复杂、变化快 v各种侵入性操作多 v监护导线多、留置的导管多 v营养状况差、自身免疫力低下常见护理并发症的预见性护理v危重病人常见护理并发症 v压疮 v坠床 v化学药物渗漏 v冻伤、烫伤 v跌倒 v角膜干燥溃疡 v关节畸形、肌肉萎缩、垂足 v非计划性拔管常见护理并发症的预见性护理v压疮的预见性护理v加强危险因素评估(压疮评估） v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 v使用气垫床，保持床单位的清
4、洁、干燥、无渣屑 v保持皮肤的清洁，患服随脏随换 v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管 、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 v必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 v加强营养，增加皮肤抵抗力常见护理并发症的预见性护理v坠床的预见性护理v烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压 及远端血供 v约束前履行告知程序 v根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持23级 v床旁严密监护 v床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤常见护理并发症的预见性护理v坠床的预见性护理(Ramsay评分)v 镇静评分标准（Ramsay评分） v 1级 清醒：患者焦虑
5、、不安或烦躁 v 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 v 3级 清醒：患者仅对命令有反应 v 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 v 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 v 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 v 充分镇静：Ramsay评分2、3级 v 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级常见护理并发症的预见性护理v化学药物渗漏的预见性护理v选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 v长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 v大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应 选用中心静脉穿刺 v长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留 置针化疗者，
6、特殊化疗药物使用时要全程守候 v使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确 认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 v输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉常见护理并发症的预见性护理v冻伤的预见性护理v大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁 用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 v枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 v冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后 使用 v使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 v使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30 v使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班 班交接常见护理并发症的预见性护理v烫伤的预见性护理v普通患者水温调节至6070，对危重患者、 婴幼儿、老年人
7、、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部 位感觉麻痹者，水温应调至50以内 v热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛 巾包裹 v热水袋不宜直接接触患者皮肤 v治疗部位有金属移植物者禁用热疗 v使用热疗时，加强巡视，班班交接常见护理并发症的预见性护理v跌倒的预见性护理v进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 v认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 v提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、 扶手、防滑垫、室内光线适宜） v加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒 时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者 指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则常见护理并发症的预见性护理v角膜干燥、溃疡的预见性护理v加
8、强眼部的清洁 v昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼 膏点眼 v给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 v给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 v防止异物入眼常见护理并发症的预见性护理v关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理v保持肢体的功能位置 v清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强 被动肢体功能锻炼 v双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足常见护理并发症的预见性护理v非计划性拔管的预见性护理 v妥善固定，标识清楚，班班交接 v风险评估，床旁监护 v保护性约束 v烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 v机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早 拔管 v心理护理，健康教育 v舒适护理三种导管相关感染的预见性
9、护理v导管相关尿路感染的预见性护理v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 v插管和维护人员加强培训 v3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 v保持管路通畅及密闭 v手卫生 v标准预防 v避免为预防感染而频繁更换导管三种导管相关感染的预见性护理v中心静脉导管相关血流感染的预见性护理v遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 v选择合适的插管部位，严格无菌操作 v严格手卫生、标准预防 v充分的皮肤消毒 v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 v定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 v选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 v避免为预防感染而频繁更换导管三种导管相关感染的预见性护
10、理v呼吸机相关性肺炎的预见性护理v无禁忌症者床头抬高30-45度 v每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 v手卫生，标准预防 v定期使用洗必泰进行口腔护理 v呼吸机管路定期更换，有污染随时换 v加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 v冷凝水要及时倾倒，防止反流 v吸痰时注意无菌操作院内与院际安全转运的预见性护理v转运决策与知情同意重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊 治，转运决策应充分权衡获益与风险。院内转运由主管医生决定，院际转运由转出 医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主 管医生决定。院内与院际安全转运的预见性护理v转运决策与知情同意转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家 属，并征
11、得家属的知情同意并签字。在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不 稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的 患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症 （胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可积极转 运。院内与院际安全转运的预见性护理v转运护送人员重症患者的转运应由接受过专业训练的医护人 员完成，并进行全面交接。如未进行移交（如行 CT检查），转运人员需要一直陪护患者直至返回 病房。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持 、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失 常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备 院内与院际安全转运的预见性护理v转运方式v院内转运通常有转运床。院际转运运输方式应综 合
12、考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环 境、护送人数、路况、天气以及患方的经济承受 能力。院内与院际安全转运的预见性护理v转运前的准备 v 积极进行转运前复苏、稳定患者的病情是降低转运不良事 件发生率最行之有效的预防措施。v 转运前应确保气道的安全性，PaO260mmHg，spaO2 90% 方可转运v 转运前应建立两条静脉通路，待血流动力学基本稳定收缩 压（SBP)90mmHg，平均动脉压（MAP) 65mmHg后方可 转运院内与院际安全转运的预见性护理v转运前的准备 v转运前应尽可能维持患者循环、呼吸的稳定，并 对原发病进行有针对性的处理。 v 创伤患者应使用颈托等保持脊柱的稳定，长骨骨
13、折应使用 夹板固定 v 肠梗阻、机械通气患者应留置胃管 v 转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管 v 如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部 水平下60-100cm。 v 留置的各种导管应做好标记（深度、名称、置入时间)院内与院际安全转运的预见性护理v转运前的准备 v准备好急救药品、氧气、监护器材 v转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，保 证转运安全。v转运途中监护 v转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 v转运途中患者的情况及所有医疗行为应全程记录院内与院际安全转运的预见性护理v转运交接 v到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室 或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治 疗护理的连续性。 v护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、 病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮 肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整 性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书 面签字确认。
