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1、留置尿管导致尿路感染和导管留置尿管导致尿路感染和导管 相关血行感染的预防与控制相关血行感染的预防与控制广州市荔湾区妇幼保健院 李桂友副主任护师 13688872254 导尿的定义和适应症n定义：无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法n适应症： 1作为留中间尿培养、菌落计数及导尿药物敏感试验 2解除尿潴留（包括前列腺增生、下尿路梗阻的病人 以及神经原性膀胱和手术后因麻醉而引起尿潴留） 3测定膀胱排尿后有无残余尿 4注入造影剂，了解有无尿道狭窄及有无造影剂外渗 5作膀胱造影了解有无膀胱损伤 6下尿路梗阻，因病人情况差不能或暂不能接受手术 治疗而作为长期引流导尿管的选择橡胶导尿管和硅胶导尿管普通导尿
2、管及气囊导尿管 F8F22号导尿管三腔尿管和双腔尿管 前列腺进尖头导尿管带有内芯导尿管 n导尿是一项常规的技术，也是尿路感染的主 要危险因素 n日本广岛大学医学部附院报告561例医院感染 中，83%是尿路感染，其中93%是因尿管留 置引起尿路感染尿路感染就象一列迫近悬崖尿路感染就象一列迫近悬崖 的火车的火车为什么我们突然对留置导尿如为什么我们突然对留置导尿如 此关注？此关注？在有导尿或有尿路器械操作的病人中， 约有20%一60%的病人有尿路感染， 其中80%与导尿有关，20%与尿路器 械有关随着外科切口感染率的不 断下降，尿路感染在医院 感染中的比例相对增加。 使这一问题面临新的挑战因此，探讨
3、导尿以及留 置导尿引起尿路感染的 相关因素及预防对策至 关重要原因分析n导尿操作是引起尿路感 染的直接因素 n破坏了尿道粘膜的天然 屏障 n异物，刺激 n细菌逆行感染n上皮细胞造成机械性损 伤 n医院泌尿系感染与插管及尿管 留置时间有直接关系n尿管留置时间越长，尿路感染 发生率越高当天插尿管发生尿 路感染占4.1%，留置导尿管n3、7、11天，尿路感染的发生 率分别为11% 、26%、72%性别和年龄的差异也是引起尿路感染的原因 之一 n住院时间越长，发生医院 尿路感染的危险越大 n因无菌观念不强、操作不 当造成的交叉感染也是引 起感染的重要因素n抗生素的不合理使用n长期预防性使用抗生素使真菌
4、性尿路感 染明显增多n广谱抗生素长期应用不但不能有效预防 尿路感染，而且还可以导致体内菌群失 调，导致耐药菌株增加，引发二重感染 Prevention is the best Prevention is the best medicine!medicine!医学的最高境界是预防！医学的最高境界是预防！n治疗原发病，加强 支持治疗n同时还应重视鼓励 病人多饮水，保证 每日饮水量 2500ml n严格无菌技术 n对留置尿管的病人，采用密闭式连续引流 n保持引流通畅，防止尿液逆流 n密切观察引出尿液颜色的变化和其他感染 征象 合理使用抗生素 n严禁滥用及频繁换药n慎用广谱抗生素n尽量控制或避免使用预
5、防性药物 n尽量缩短用药时间 n根据药敏试验结果 选择窄谱抗生素n缩短住院时间 插管前准备与 插管时的措施n尽量避免不必要的留置导尿n仔细检查无菌导尿包n根据年龄、性别、尿道情况选择导尿管的 口径和类型n消毒方法n插管过程的无菌超作，动作要轻柔n对留置导尿的患者，应采用密闭引流系统插管后的预防措施（1） n保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易 打开导尿管与集尿袋的接口n如要留取尿标本，可以从集尿袋采集，但 此标本不能用于微生物和病原体的检测n导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏 ，需要更换导尿管n疑是导尿管梗塞应更换导管，不得冲洗？n保持尿道口清洁，日常用生理盐水清洁即 可，但大便失禁的患者清
6、洁后需消毒插管后的预防措施（2） n患者洗澡或擦身是要注意对导管的保护，不 要把导管浸入水中n不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水 进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染 n不要为了训练膀胱而定时夹闭尿管n悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清 空袋中的尿液插管后的预防措施（3） n长期留置导尿管的病人，定期更换导尿管 （1次/2周）和集尿袋 （2次/周）疑似出现尿路感染而需要药物治疗前，应 先更换导尿管每天评价留置导管的必要性，尽早拔出尿 管间歇性导尿的意义 n提高生活质量n减少尿路感染n减少疼痛n避免男性获得性尿道下裂的发生n避免女性膀胱颈压迫性坏死n避免女性尿管周围尿瘘 n避免女性的尿管频繁
7、脱出（“开放 ”的尿道）导管相关血行感染的预防与控制导管相关血行感染的预防与控制PICC血透CCVCCV导管包血管内导管相关感染的概念n（一）导管病原菌定植n（二）导管相关感染n 1出口部位感染n 2隧道感染n 3皮下囊感染n 4导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection， CRBSI)导管相关血行感染 (catheter related bloodstream infection， CRBSI)指留置血管内装置的患者 出现菌血症，经外周静脉 抽取血液培养至少一次结 果阳性，同时伴有感染的 临床表现，且除导管外无 其他明确的血行感染源。 置入
8、血管类型 导 管 类 型周围静脉导管普通周围静脉导管(peripheral venous catheters,short)中长周围静脉导管（Midline catheters）中心静脉导管CVC (Central venous cagheters)非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）肺动脉导管(pulmonary arterial cathe
9、ters)完全植入式导管(totally implantable catheters)动脉导管(peripheral arterial catheters)发病机制 n皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管 皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全 身感染。n另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管 上黏附定植，引起CRBSIn微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌 繁殖，引起感染。n前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。病原菌n常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌 、金黄色葡萄球菌、肠球菌。n少见的致病菌有铜绿假单胞菌、阴沟 肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不 动杆菌等，放射性
10、土壤杆菌也有报道 。n真菌感染在近年来有增加趋势。流 行 病 学n感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不 同,以千导管留置日统计,为（2.911.3）/1000 导管日。nCRBSI相关危险因素：n导管种类(塑料金属）n置管位置（股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉）n放置方法（切开置管经皮穿刺置管）n导管腔数（3个2个1个）n导管留置时间、宿主因素等有关。n美国每年购买1.5亿根导管（用于输液、血透或 其他用途）计 算1000 n导管相关血行感染的发生率以千导管留置日统计动静脉插管相关血行感染率 =动静脉插管病人中血液感染人数同期病人动静脉插管日数例如：对某院肿瘤科调查，发现10天内出现5例动
11、静脉插管相关感染，请计算CRBSI感染率？动静脉插管相关血行感染率 =日期动静脉插 管病人数 12 23 31 40 54 66 70 82 93 104 合计255251000 = 200 计 算100%n导管使用率 =使用导管日数患者住院日数例如：对某院肿瘤科调查，发现10天内出现5例动静 脉插管相关感染，请计算动静脉插管的使用率？动静脉插管使用率 =25100100%= 25%日期动静脉插 管病人数患者住 院人数121023123114401354866970682109391049合计25100诊断标准：确 诊具备下述任1项，可证明导管为感染来源：有1次半定量导管培养阳性(每导管节段1
12、5 CFU) 或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同 时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生 物；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌 落计数比（导管血：外周血）5：1；从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养 ,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养 阳性至少早2 h;外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一 株微生物。诊断标准：临床诊断具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的 定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无 其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗 生素治疗，症状好转； 菌血
13、症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压 等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于 外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌 、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小 球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他 可引起血行感染的来源可寻。诊断标准：拟 诊具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适 当抗生素治疗后症状消退；菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管 血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如: 类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节
14、段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻 。血培养（外周 ）两份血（导管血：外周血5:1 ） （导管血比外周血培养 阳性早2小时）两份血 一份血 导管节 断培养确诊临床诊断拟诊1、插管时的预防控制措施：n严格掌握适应证，除非有医学指征，否则避免导 管插入，并尽早拔除，一次性使用导管不得重复 使用；n所有静脉置管操作时应严格执行无菌操作规程和 手卫生，接触病人和操作前后应洗手或手消毒；n使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平 （洗必泰敷贴）；n皮肤消毒：置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选 择2%洗必泰（不宜用于2个月的婴儿）和1%-2% 碘酊；n选择合适的导管及穿刺部位：n尽量使用单腔导
15、管（不常规推荐抗生素涂层导管）；n选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间-n如果拟留置导管的时间短于57 d,颈内静脉因其发 生机械操作并发症率最低而适宜选择。n应用超过57 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具 有相对低的感染率。n需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择经 外周中心静脉导管（PICC）,因其感染率相对较低 ；n患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感 染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插 管操作。2、插管后的预防控制措施n无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺部位n穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的专用贴 膜（必须注意贴膜的质量)。n出汗较
16、多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷 料，使用纱布，不用贴膜。n覆盖的敷料，若为无菌纱布，两天更换一次；若为专用贴 膜，至少每周更换1次。n敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。 n接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫 生，并戴手套，但不能以手套代替洗手； n接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应 采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应 封闭；保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立 即更换； n病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，避免导 管浸入水中；n输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、 脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； n对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管 ，选择另一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑 拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；n由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常 护理；n每天评
