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1、中国人民解放军军医进修学院博士学位论文Smartcare等通气模式对慢性阻塞性肺病患者呼吸力学的影响姓名：姜辉申请学位级别：博士专业：呼吸内科指导教师：俞森洋20050530中圈人民群放军总踞院军医进修学院博l 学位论文军医进修学院 研究生学位论文原创性声明秉承我院“敬业、勤奋、求实、创新”的学风，本人声明：所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果也不含为获得我院或其他教育机构的学位及证书而使用过的材料，对本文的研究作出贡献的个人或集体，均已在文中做了明确的说明并表示谢
2、意。申请学位论文与资料若有不实之处。本人承担一切相关责任。论文作者签名：喜洱同期：2 寸j 一如指导教师签名：介如湃日期：朋f - - 广如军医进修学院 研究生学位论文版权使用授权书本人保证毕业离院后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为军医进修学院或解放军总医院。学院有权保留并向国家有关部门或机构送交论文原件、复印件和电子版本，可以采用影印、缩印、扫描或其它手段保存论文以供被查阅和借阅。学院可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) 。论文作者签名：墨章日期：z o - o l - 寸、j 。指导教师签名：L 趾；f 日期：崩f 卜如军医进修掌院，僻披军蕊薮鲩镐1 学位论文8 m
3、a r t c a r e 等通气模式对慢性阻塞性肺病患者呼吸力学的影晌中文摘要目的( 1 ) 通过分析潮气呼吸流速一容积曲线、二氧化碳时间曲线以及二氧化碳容量曲线参数，了解间歇正压通气( I P P V ) 、双相气道正压通气( B I P A P )和自动变流( a u t o f l o w ) 模式对慢性阻塞性肺病( C O P D ) 患者呼吸力学的影响。f 2 ) 通过改变压力上升速度，了解对压力支持通气 5 0 m m H g 。年龄8 1 9 1 岁，平均8 5 1 3 0 岁。基础疾病均为慢性阻塞性肺病( C O P D ) 。C O P D 诊断根据C O P D 病史、肺
4、功能检查确诊。所有患者均为接受气管插管或切开并机械通气2 4 h 以上者，其中经鼻气管插管1 2 例，经口气管插管9 例，导管内径( I D ) 7 8 m m 。所有患者均处于呼吸衰竭恢复期。根据患者病情需要给予常规内科治疗。二方法1 ，仪器：使用D r a g e rE v i t a X L 型( D r a g e rM e d i c a lA G C o ，G e r m a n y )呼吸机。K O H D E NB S M 一7 3 型便携式心电、血压、氧饱和度监护仪。采用美国A V L - - O m i t i 血气分析仪进行动脉血气分析。2 D r a g e rE v
5、i t a X L 型呼吸机简介：D r a g e rE v i t a X L 是德国D r a g e rM e d i c a lA G C 0 2 0 0 3 年底最新出品呼吸机，其主要特点是可以实时显示多种曲线波形，如压力一时问曲线、流速一时间曲线、容量一时问曲线、二氧化碳分压一时间曲线、气道开口压力一容量曲线、流速一容量曲线以及二氧化碳分压6，车跃进修学院解放军总跃院僻I 。学位论文( 或浓度) 一容量曲线等。并且通过移动显示屏上的光标，可以得到每个曲线上任意各点的实际测量值( 如压力、流速、容量等) 。呼吸机在输入气管插管类型( 经鼻气管插管或气管切开管) 以及插管管径后，还可
6、以通过公式计算出气管插管远端，即气管内部在不同时间的压力值，根据这个计算出的气管内压值可以显示气管内压一容量曲线。呼吸机选配有主流式二氧化碳探测仪，它和容量、时间等指标配合使用，可以实时显示呼吸过程中各点的二氧化碳分压或浓度值。3 机械通气研究步骤：所有患者均取仰卧位，在测试过程中所有患者均处于安静状态，必要时给予静脉注射地西泮5 l O m g ，保持患者处于镇静状态。常规给予每位患者持续心电、血氧饱和度以及血压监测。在开始实验前，每位患者首先彻底吸痰，吸痰后至少稳定1 5 分钟，当患者的呼吸频率和呼气末C 0 2 分压平稳后按照随机顺序分别给予间歇正压通气( I P P V ) 、自动变流
7、( a u t o f l o w ) 以及双糨气道正压通气+ 压力支持通气( B I P A P + P S V ) 。其中I P P V 时分别在0 和3 c m H 2 0 P E E P 两种条件下通气，这两种通气条件的潮气量、呼吸频率、吸呼比以及吸气流速均保持不变。对每位患者丽言，I P P V 和a u t o f l o w 两种模式的潮气量相同，保持在7 9 m l K g 。a u t o f l o w 和B I P A P +P S V 的吸气平台压相同，吸气触发灵敏度均设为2 L m i n o 而a u t o f l o w 和B I P A P+ P S V 均在
8、P E E P 为3 c m H 2 0 的条件下通气。在整个研究期间，患者的吸入氧浓度( F i 0 2 ) 保持在0 3 0 4 5 ，使患者的血氧饱和度整个研究期间维持在9 0 以上。4 呼吸力学指标的直接测量：4 1 在每种通气模式通气3 0 m i n 后，当患者的生命体征和呼吸平稳后，连续记录5 次呼吸机屏幕上显示的患者的潮气量( V t ) 、呼吸频率( F ) 、分钟通气量( V e ) 、气道峰压( P p e a k ) 、最小气道压( P m i n ) 、平均气道压( P m e a n ) 、平台压( P p la t ) 、死腔量( V d s ) 、死腔占潮气量比
9、值( V d s V t e ) 、二氧化碳产量( V c 0 2 ) 、气道阻力( R ) 、总动态顺应性( c ) 以及呼气末C 0 2 分压( P e t C 0 2 ) 。4 2 流速一容量等曲线指标的测量( 见图l 、2 、3 ) ：图I 、2 、3 分别是流速一容量曲线、C 0 2 分压一时间益线和C 0 2 浓度一容量曲线。通过旋转呼吸军医进修学院解放军总医院博I 学位论文流速( 1 抽n )野气束一_ 飞：l 图I 流速一容量曲线机上旋钮，移动呼吸机屏幕上的光标，记录患者每种通气模式时的流速一容量曲线( F l o w - - V o l u m e ，F - V ) 、动态压
10、力容积曲线( P r e s s u r e - - V o l u m e ，P V )以及C 0 2 时间曲线和C 0 2 容积曲线上相应各点值。包括在图1 ，F v 曲线上记录吸气丌始时、吸气2 5 潮气量、吸气5 0 潮气量、吸气7 5 潮气量、吸气峰流速、潮气米、呼气峰流速、呼气2 5 潮气量、呼气5 0 潮气量、呼气7 5 潮气量以及呼气结束时的气道压、气管内压、流速、容量等实测值。用2 分压：；_ i+ _ - n 末| l 蝴 。相一r 、，图2C 0 2 时间描记曲线一军l 趸进磬学院7 解敞军总茨院磷1 ：学姐论文 晦怖籼 ? 、 、有效客轵 V 一一容量( 1 1 )量角
11、器测量呼气峰夹角值，以度表示。在P V 曲线上记录吸气峰气管内压。在图2 、C 0 2 压力一时间曲线上用量角器测量呼气I I I 相角度，记录呼气末C 0 2分压以及吸气死腔时阊。在鼹3 、C 0 2 浓度一容积图上分蹦记录吸气开始时C 0 2 浓度、有效容积、呼气5 0 潮气量处C 0 2 浓度、7 5 潮气量处C 0 2 浓度以及呼气术C 0 2 浓度，用量角器分别测量呼气5 0 潮气量处和7 5 潮气量处的角度。4 3 用呼气末阻断法测定内源性P E E P ( P E E P i ) 和陷闭气体容积( V t r a p ) 。用吸气米阻断法在I P P V 模式P E E P 为0
12、 时测定吸气峰压、吸气平台压。吸气暂停时间为4 s 。5 相应呼吸力学指标计算：5 1 呼吸系统静态顺应性( C s t ) 和气道阻力( R a w ) 【7 】：按照下列公式计算P E E P 为0 时的C s t 和R a w 。C s t = 潮气量( 吸气平台压- - P E E P i ) ，单位：m l c m l l 2 0 ，R a w = ( 吸气峰压一吸气平台压) 流速。单位：c m H 2 0 L s 。5 2 根据F V 曲线计算的指标包括：5 2 1 呼气达峰容积比：呼气峰流速时呼出气体量潮气量。5 ，2 2 呼气2 5 、5 0 、7 5 潮气量处流速与呼气峰流速
13、比：分别用相应各点的流速除以呼气峰流速。军隧进修学院解放军总医院博I - 4 位论文5 2 3 呼气潮气量2 5 时间常数( R C f v 2 5 ) 【8 l ：等于1 4 潮气量( 呼气2 5 潮气量处流速一呼气5 0 潮气量处流速) ，单位：秒。5 2 4 呼气潮气量5 0 时间常数( R C f v 5 0 ) 1 8 1 ：等于1 4 潮气量( 呼气5 0 潮气量处流速- 呼气2 5 潮气量处流速) ，单位：秒。5 2 5 呼气潮气量7 5 时间常数( R C f v 7 5 ) s l ：等于1 4 潮气量( 呼气5 0 潮气量处流速一呼气7 5 潮气量处流速) 。单位：秒。5
14、2 6 S F 7 5 、S F 5 0 和S F 2 5 9 】分别是1 R e l y 7 5 、l R c f v 5 0 和1 R C f v 2 5 的反难切函数。单位：度。5 3 根据C 0 2 浓度( 分压) 一容量曲线计算的指标包括：5 3 1 每次呼吸C 0 2 量：一分钟C 0 2 产量呼吸频率，单位：m l 。5 3 2 平均呼气C 0 2 分压：每次呼吸C 0 2 量潮气量，单位：m m H g 。5 3 3 B o h r 死腔比l 1 0 1 ：根据B o h r 单次呼吸方程计算得到，它等于( 呼气术C 0 2 分压一平均呼气C 0 2 分压) 呼气末C 0 2
15、分压。5 3 4 F l e t c h e r s 有效指数( E F F ) 0 0 ：它等于每次呼吸C 0 2 量( 潮气未C 0 2 浓度有效容积) 。5 3 5 呼气5 0 潮气量处H I 相斜率( S L 5 0 ) o o l ：等于( 呼气末C 0 2 分压一呼气5 0 潮气量处C 0 2 分压) 5 0 潮气量。单位：m m H g L 。5 3 6 呼气7 5 潮气量处I I I 相斜率( S L 7 5 ) ：等于( 呼气末C 0 2 分压一呼气7 5 潮气量处C 0 2 分压) 5 0 潮气量。单位：m m H g L 。5 3 7 呼气5 0 、7 5 潮气量处标准化
16、I 相斜率( S 1 5 0 、S 1 7 5 ) ：分别用S L 5 0 、S L 7 5 除以呼气末C 0 2 分压。单位：1 L 。5 3 8 重复吸入C 0 2 量：为曲线上三角形a 的面积。单位：皿l 。5 4 根掘C 0 2 分压一时间曲线计算的指标包括：吸气开始夹角斜率：等于呼气末C 0 2 分压吸气死腕时间。单位：m m H g s 。5 5 根据动态P V 曲线计算的指标包括：5 5 1 气道2 5 动态顺应性：等于( 吸气2 5 潮气量一吸气开始时容量)( 吸气2 5 气道压一吸气开始时气道压) 。单位：m l c m H 2 0 。5 5 2 气道5 0 动态顺应性：等于( 吸气5 0
