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1、VUFABCD (97.02 版/ 97.02 印刷)P. 1 安人壽世界觀外幣變額萬能壽險要保書安人壽世界觀外幣變額萬能壽險要保書 要保人可透過上網方式查閱本公司資訊公開明文件（本公司網址http:/.tw） ，亦可親至本公司總公司或各分支機 構查閱下載，或電本公司查詢（本公司免費服務(申訴)電話：0800-007668） 文號：97.02.25安總字第970205號函修訂備查 （請照重要事項告知書及要保書填寫明第 1、2、3 條） 有體檢無體檢 團體代號： 專案代號： 一、要保人一、要保人 （請照要保書填寫明第 4、6、8、9 條） 要保人同被保險人要保人同被保險人（投保齡： （投保齡：
2、職業等級： 職業等級： ）姓名： 性別：男性 性 身分證字號： 出生日期： 月 日 與被保險人關係： E-mail address： 絡地址： 戶籍地址： 動電話： 絡電話一： （ ） 絡電話二： （ ） 二 、 被保險人二 、 被保險人 （請照要保書填寫明第 5、10 條） 姓名： 性別：男性 性 身分證字號： 出生日期： 月 日 投保齡： 歲 職業等級： 絡地址： 戶籍地址： 動電話： 絡電話一： （ ） 絡電話二： （ ） 三、受人三、受人 （請照要保書填寫明第 7、8 條） 項 目 姓 名 與被保險人關係 身 分 證 字 號 受順位或比 身故保險祝壽保險受人身故保險祝壽保險受人 四、要
3、保事項四、要保事項 （請照要保書填寫明第 11、12、13 條） （一）主約（一）主約（本項各位之額均以約定外幣為貨幣單位。本項各位之額均以約定外幣為貨幣單位。） 約定外幣 美元 歐元 其他 （得為新台幣） 約定外幣為本公司收取保險費及給付各項額之貨幣單位。型 別 A 型 B 型 C 型 D 型 保險額 保單號碼 繳 費 方 法 目標保險費 超額保險費 繳 半繳 季繳 月繳（每期繳付） 定 期 繳 費 首 期 追 加 繳 付 定期繳費 首 期 繳 付 主 約 保 險 費 總 計 投資標的價值通知方式之選擇 信函 自於安保險公司網站查詢 電子郵件 注意事項： 1. 本保險單為分紅保單，加紅分配，
4、並無紅給付項目。 2. 上述商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般算原則及保險法，惟為確保權，基於保 險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。上述 商品如有虛偽實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。 3. 投保後解約或繼續繳費可能消費者，請慎選符合需求之保險商品。 4. 保險約各項權義務皆詳於保單條款，消費者務必詳加閱解，並把握保單約撤銷之時效（收 到保單翌日起算十日內） 。 5. 第一期保險費餘額投入投資標的之日期為撤期限屆滿之後的第五個資產評估日。 6. 重大疾病終身健康保險附約、新勇健終身健康保險附約、殘廢給付保險附約、一定期住院醫
5、費用保 險附約及安心豁免保險費附約因被保險人身故而終止時，本公司返還要保人未滿期保險費。 VUFABCD (97.02 版/ 97.02 印刷)P. 2 投資標的選擇投資標的選擇 限繳費方法為定期繳費，且主要投資標的為結構型債券者，分配內容如下：限繳費方法為定期繳費，且主要投資標的為結構型債券者，分配內容如下： 投 資 標 的 名 稱 計價 幣別 單次指定額 分配比 （ 扣 除 單 次 指 定 額 之 後 ） 每月扣除額 扣除順序 結構型債券（ Structured Note）【債券編碼 ： 】 % 3 結構型債券（ Structured Note）【債券編碼 ： 】 % 2 投資標的 _（請
6、自填寫） 預 估 政 管 費 ： _ 預 估 危 險 保 險 費 ： _ 1 選定投資標的選定投資標的 投資標的編號及代碼 投資標的之詳細資，請閱商品明書 首期單次指定額 分配比 （ 首 期 乃 扣 除 單 次 指 定 額 之 後 ） 每月扣除額 扣除順序 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 元 % 第 順位 投資標的或每月扣除額扣除順序未約定時，則依條款之約定辦 （二）附加約（本
7、項各位之額均以新台幣為貨幣單位。）（二）附加約（本項各位之額均以新台幣為貨幣單位。） 繳費方法 同主約之繳費方法，但主約之繳費方法為定期繳費者，附加約之繳費方法限繳。 附加約 附加約險種 繳費期 保險額 保險費 身故及殘廢保險 萬 元使用全民健保型 萬 元每次傷害醫 保險限額 使用全民健保型 萬 元意外傷害 保險附約 傷害醫保險日額 元 元殘廢給付保險附約 萬 元一期附約 一定期住院醫費用保險附約 元 元重大疾病終身健康保險附約 型 期 萬 元 新勇健終身健康保險附約 型 期 元 元長期附約 附 加 約 保 險 費 合 計 新台幣 元 VUFABCD (97.02 版/ 97.02 印刷)P.
8、 3 五、被保險人告知事項：五、被保險人告知事項： （請照要保書填寫明第 1419 條） 保險約是最大誠信約，故要保人及被保險人於投保時應親自填寫被保險人告知事項並善盡告知義務。如因違反 告知義務，而影響保險公司之危險評估者，保險公司可依保險法第64條之規定解除該保險約並且負任何賠償責任。 A.公司名稱： 營業內容： 工作內容： 有無兼職：無有，兼職內容： B.人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項：人壽保險及健康保險被保險人健康告知事項： 1. 目前之身高 公分，體重 公斤 是 否 性被保險人，請續填下性被保險人，請續填下 是 否 2. 過去內是否曾因接受健康檢查有常情形而被建議 接受其他檢
9、查或治？ 9. 過去一內是否曾因患有乳腺炎、乳症、子宮內膜 位症、陰道常出血而接受醫師治、診或用藥？ 10. 是否已確知懷孕？如是，已經 週？ 3. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治、診或 用藥？ C.傷害保險被保險人健康告知事項：傷害保險被保險人健康告知事項： 4. 過去五內是否曾因受傷或生病住院治七日以上？ 1. 過去二內是否曾因患有下疾病而接受醫師治 、診 或用藥？ (1) 高血壓症(指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以 上)、狹心症、心肌梗、先天性心臟病、主動脈血管 瘤。 (2) 腦中風 （腦出血、腦梗） 、腦瘤、癲癇、智能障礙 （外 表無法明顯判斷者） 、病、巴
10、森氏症。 (3) 癌症(性腫瘤)、肝硬化、毒、血友病。 (4) 病。 (5) 酒或藥物用成癮、眩症。 (6) 視網膜出血或剝、視經病變。 2. 目前身體機能是否有下障害（請勾選） ： (1) 失明。 (2) 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治、診 或用藥，且一目視經矯正後，最佳矯正視在萬 國視表三以下。 (3) 。 (4) 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治 、 診或用藥 ， 且單耳聽喪失程在五十分貝(dB) 以上。 5. 過去五內是否曾因患有下疾病而接受醫師治、診 或用藥？ (1) 高血壓症(指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以 上)、狹心症、心肌梗、心肌肥厚、
11、心內膜炎、風濕 性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。 (2) 腦中風(腦出血、腦梗)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動 脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無、智能障礙 (外表無法明顯判斷者)、巴森氏症、病。 (3) 肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。 (4) 肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能常(GPT、GOT值 超過檢驗時所提供的考值者)。 (5) 腎臟炎、腎病症候群、腎機能全、毒、腎囊胞。 (6) 視網膜剝或出血、視經病變。 (7) 癌症（性腫瘤） 。 (8) 血友病、白血病、貧血（再生性貧血、地中海型貧 血） 、紫斑症。 (9) 病、風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能 亢進或低下、甲腺或副
12、甲腺功能亢進或低下。 (10)紅斑性瘡、膠原症。 (11)愛滋病或愛滋病帶原。 (5) 啞。 (6) 咀嚼、吞嚥或言語機能障害。 (7) 四肢（含手指、足趾）缺損或畸形。 上述事項答覆為上述事項答覆為”是是”時，請詳填下資：時，請詳填下資： 6. 過去一內是否曾因患有下疾病而接受醫師治、診 或用藥？ (1) 酒或藥物用成癮、眩症。 (2) 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟 炎。 (3) 肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。 (4) 慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓。 (5) 痛風、高血脂症。 (6) 青光眼、白內障。 1.病名（外傷者含受傷部位） 2.就診醫院 3.就診大約起訖時間 自
13、 月 至 月 7. 目前身體機能是否有失明、啞及言語、咀嚼、四肢機能 障害？ 8. 現在是否患有下疾病？（投保健康保險者請回答） 胸畸形、脊柱彎曲、脊椎關節炎、椎間盤凸出、關節炎、痛 風性關節炎、中耳炎、膽脂瘤、鼻竇炎、心雜音、靜脈曲張、 膽石症、膽囊炎、慢性胃炎、腎結石、輸管結石、前腺肥 大、疝氣、甲腺肥大、缺鐵性貧血、性貧血、經痛？ 4.診 過 程 （ 門 診 、 住 院 、 或 手 術 名 稱 ） 5.現 在 況 無須追蹤治 繼續追蹤治： 最近一次就診月 、要保書附件：、要保書附件： （請照要保書填寫明第 20 條） 要保人於填寫要保書時，已確實收訖本保險單條款樣張 、 要保書填寫明及商品明書無誤 要保人簽名 七、聲明事項：七、聲明事項： (一) 本人(被保險人
