消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009,深圳)

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1、基金项目: 国家重点基础研究发展计划( “ 973” 计划) 资助项目( 2006CB504809)通讯作者: 张声生,, ( 010) 52176634标准与规范消化性溃疡中医诊疗共识意见( 2009, 深圳)中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡( peptic ulcer) 是消化系统的一种常见多发性疾病。近年来, 在证候规律研究、 辨证治疗方法等诸多方面取得了不少进展。2008 年, 中华中医药学 会脾胃病分会组织成立了全国专科专病“ 消化性溃疡中医诊疗协作组” 和“ 消化性溃疡中医诊疗共识意见”起草小组。依据循证医学的原理, 广泛搜集循证资料,并先后组织国内中医消化病专家就消化性溃疡的证

2、候 分类、 辨证治疗、 诊治流程、 疗效标准等一系列关键问题按照国际通行的德尔菲法进行了 3 轮次投票, 制订了 消化性溃疡中医诊疗共识意见( 草案) 。 2009 年 10月 1619 日, 中华中医药学会脾胃病分会第 21 届全 国脾胃病学术会议在深圳召开, 来自全国各地的近百名中医消化病学专家对 共识意见( 草案) 再次进行了充分的讨论和修改。参会专家表决选择: ? 完全同意; ? 同意, 但有一定保留; 同意, 但有较大保留; !不同意, 但有保留; 完全不同意。如果 2/ 3 的人数选择? , 或 85% 的人数选择? + ? , 则作为通过。会议以无记名投票形式通过了 消化性溃疡中

3、医诊疗共识意 见 , 并由核心专家组于 2010 年 1 月 9 日在北京进行了最后的审定。现公布如下, 供国内外同道参考, 并冀在今后的应用中定期修改, 不断完善。 1 消化性溃疡的概念及主要发病机制1. 1 定义消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下, 黏膜发生的炎症与坏死性病变, 病变深达黏膜肌层, 常发生 于与胃酸分泌有关的消化道黏膜, 其中以胃、 十二指肠最常见 1。临床表现为起病缓慢, 病程迁延, 上腹痛具有周期性、 节律性等特点, 伴反酸、 嗳气、 上腹部有局限 性压痛, 可有神经功能症候群。属于中医“ 胃痛” 、 “ 嘈杂” 范畴。1. 2 流行病学文献报道, 在我国接受胃镜检查

4、的患者中, 消化性 溃疡的检出率约为 10. 3%32. 6% 1。其中胃溃疡25. 2% , 十二指肠溃疡 70. 7%, 吻合口溃疡 0. 6%, 复合溃疡 3. 5% , 十二指肠溃疡胃溃疡= 2. 811 2。消化性溃疡的自然复发率较高, 但经 Hp 根治成功后, 复发率可降为3%7%; 如Hp 根治失败, 则溃疡的复发率依然很高 3- 4。1. 3 发病机制本病的病因与发病机制尚未完全阐明。1910 年Schwartz 提出“ 无酸, 无溃疡” , 这是对消化性溃疡病 因认识的起点, 也是消化性溃疡治疗的理论基础之一。1983 年 Marshall 和 Warren 从人体胃黏膜活检

5、标本中找到幽门螺杆菌( helicobacter pylori, Hp) , 对消化 性溃疡病因产生了新的认识。胃肠黏膜防御作用的削弱以及药物、 神经等因素与消化性溃疡发病也有密切关系。 研究表明, 消化性溃疡的发生与胃酸、 胃蛋白酶、 幽门螺杆菌、 非甾体抗炎药等损害因子和黏液- 碳酸氢盐屏障、 黏膜血流、 前列腺素、 细胞更新、 上皮生长因子等黏膜防御机制之间的相互作用有关。消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对黏膜的破坏超过黏膜 抵御损伤和自身修复能力所产生的综合结果 5。1. 4 中医病因病机本病病因可概括为调摄不当, 六淫伤中; 饮食不 节, 食滞伤胃; 忧思恼怒、 肝气犯胃; 脾胃

6、虚弱、 饥饱失常等。以上因素使脾失健运, 胃受纳腐熟水谷功能失常, 胃失和降, 不通而痛。 由于胃与脾以膜相连, 互为表里, 共主升降; 脾与肝是木土乘克关系, 肝主疏泄有调 畅脾胃气机功能, 所以胃病可以影响脾、 肝两脏, 脾、 肝两脏有病也可影响及胃, 出现脾胃、 肝胃、 脾胃肝同病。因此, 本病病位在胃, 主要涉及肝、 脾二脏 6。 2 诊断2. 1 临床表现本病患者临床表现不一, 多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛, 少数患者无症状, 或以出血、 穿孔 等并发症的发生作为首发症状。十二指肠球部溃疡的疼痛多位于中上腹部, 或在脐上方, 或在脐上方偏右处, 多发于两餐之间空腹时, 持续不

7、减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分患者尤其是在睡前曾进餐941中医杂志 2010 年 10 月第 51卷第 10 期 Journal of T raditional Chinese Medicine, 2010,Vol. 51,No. 10 者, 可发生半夜疼痛, 疼痛的周期性较为明显, 以秋末 至春初较寒冷的季节更为常见。胃溃疡疼痛多位于中上腹部偏高处, 或在剑突下和剑突下偏左处, 发生较不规则, 常在餐后 1 小时内发生, 经 12 小时后逐渐缓解, 直至下一餐进食后再重复出现上述规律。2. 2 相关检查 5? 内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法, 在内 镜直视下可确定溃疡的部位、

8、大小、 形态与数目, 结合活检病理结果, 可确定溃疡的性质及分期。 ? 对消化性溃疡应进行 Hp 感染检测。检测方法分为侵入性和非侵入性两大类, 前者需在内镜下取胃黏膜活检, 非侵入性检查为首选方法, 主要有13C 或14C 标记的尿素呼吸试验、 血清学试验和粪便Hp 抗原检测。 对于不能接 受内镜检查的患者可考虑进行 X 线钡餐检查, 钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。 !胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助诊断, 对消化性溃疡的诊断仅作参考。2. 3 诊断标准? 初步诊断: 慢性、 周期性、 节律性上腹痛伴反酸 者。 ? 基本诊断: 伴有上消化道出血、 穿孔史或现症者。确定

9、诊断: 胃镜发现消化性溃疡病灶( 尿素酶实验或13C 或14C 标记的尿素呼吸试验等兼查 Hp) , 或上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者。良性溃疡内镜下分三期六段: 活动期( A1、 A2) 、愈合期( H1、 H2) 和瘢痕期( S1、 S2) 。A1 期: 溃疡呈圆形或椭圆形, 中心覆盖厚白苔, 可伴有渗血或血痂, 周围潮红, 充血水肿明显; A2 期: 溃疡覆盖黄色或白色苔, 无出血, 周围充血水肿减轻。一些十二指肠溃疡表现为多个散在、 浅表溃疡, 斑点状或小片状, 内镜下酷似白霜覆盖在充血、 水肿黏膜上, 称为“ 霜斑样溃疡” ,可能是溃疡处于 A 期进展过程或

10、愈合中的一种表现。H1 期: 溃疡处于愈合中, 其周围充血、 水肿消失, 溃疡苔变薄、 消退, 伴有新生毛细血管; H2 期: 溃疡继续变浅、 变小, 周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1 期: 溃疡白苔消失, 呈现红色新生黏膜, 称红色瘢痕期; S2 期: 溃疡的新生黏膜由红色转为白色, 有时不易与周围黏膜区别, 称白色瘢痕期。2. 4 中医病名消化性溃疡属“ 胃痛” 、 “ 嘈杂” 范畴。 以胃脘部疼痛为主症, 其疼痛有胀痛、 刺痛、 隐痛、 剧痛及喜按、 拒按之不同。 可伴有脘腹胀满、 嗳腐吞酸、 反酸嘈杂、 恶心呕吐或便溏、 神疲乏力等症状。2. 5 证候分类标准2. 5. 1 肝胃不和证 主

11、症: ? 胃脘胀痛, 遇情志不遂加重; ? 脉弦。 次症: ? 嘈杂; ? 嗳气频繁; 反酸; !舌质淡红, 舌苔薄白或薄黄。2. 5. 2 脾胃虚弱( 寒) 证 主症: ? 胃脘隐痛, 喜暖喜按; ? 空腹痛重, 得食痛减; 舌淡胖、 边有齿痕, 舌苔薄白。次症: ? 畏寒肢冷; ? 倦怠乏力; 泛吐清水; !纳呆食少; 便溏腹泻; #脉沉细或迟。2. 5. 3 脾胃湿热证 主症: ? 胃脘灼热疼痛; ? 口干口苦; 苔黄厚腻。次症: ? 身重困倦; ? 恶心呕吐; 食少纳呆; !脉滑。2. 5. 4 胃阴不足证 主症: ? 胃脘隐痛或灼痛; ? 舌红少苔。次症: ? 饥不欲食; ? 纳呆干

12、呕; 口干; !大便干燥; 脉细。2. 5. 4 胃络瘀阻证 主症: ? 胃脘胀痛或刺痛, 痛处不移; ? 舌质紫暗或有瘀点、 瘀斑, 脉涩。次症: ? 夜间痛甚; ? 口干不欲饮; 可见呕血或黑便。上述证候确定: 主症必备, 加次症 2 项以上即可诊断。3 治疗 3. 1 辨证治疗? 肝胃不和证。 治法: 疏肝理气, 和胃止痛。 主方:柴胡疏肝散( 景岳全书 ) 加减。药物: 柴胡、 香附、 川芎、 陈皮、 枳壳、 白芍、 炙甘草、 木香、 麦芽。? 脾胃湿热证。治法: 清利湿热, 和胃止痛。主方: 连朴饮( 霍乱论 ) 加减。药物: 黄连、 厚朴、 石菖蒲、 半夏、 淡豆豉、 栀 子、 芦

13、根、 茯苓、 薏苡仁。 胃阴不足证。治法: 养阴益胃。 主方: 益胃汤( 温病条辨 ) 加减。 药物: 生地黄、 沙参、 麦冬、 当归、 枸杞子、 佛手、 白芍、 炙甘草、 百合、 玉竹。 !脾胃虚弱( 寒) 证。 治法: 温中健脾, 和胃止痛。 主方: 黄芪建中汤( 金匮要略 ) 加减。药物: 黄芪、 白芍、 桂枝、 炙甘草、 高良姜、 香附、 党参、 白术、 茯苓、 陈皮、 乌贼骨、 白及。 胃络瘀阻证。 治法: 活血化瘀, 行气止痛。主方: 失笑散( 太平惠民和剂局方 ) 合丹参饮( 时方歌括 ) 加减。药物: 生蒲黄、 五灵脂、 丹参、 檀香、 砂仁、当归、 白芍、 川芎、 香附、 延

14、胡索、 甘草。3. 2 随症加减 针对主症可适当加减: 伴反酸者, 加乌贼骨、 浙贝母; 嗳气频繁者, 加沉香、 香附、 赭石; 泛吐清水者加( 姜) 半夏、 陈皮、 干姜; 大便干结者, 加用火麻仁、 郁李仁; 疼痛剧烈者, 加延胡索、 三七; 肝郁化热者, 可加左金丸、 黄芩、 栀子; 各证型均可结合辨病治疗, 加用乌贼 骨、 白及以制酸护膜, 生肌愈疡。942中医杂志 2010年 10 月第 51 卷第 10 期 Journal of Traditional Chinese Medicine, 2010,Vol. 51,No. 10 图 1 消化性溃疡中医诊治流程图3. 3 中成药治疗?

15、 肝郁气滞证: 气滞胃痛颗粒, 每次 5g, 每日 3次; 三九胃泰颗粒( 无糖型) , 每次 2. 5g, 每日 2 次。? 湿热证: 胃热清胶囊, 每次4 粒, 每日 3 次。 脾胃虚寒( 弱) 证: 复方田七胃痛胶囊, 每次 4 粒, 每日 3次; 胃乃安胶囊, 每次 4 粒, 每日 3 次; 香砂六君丸, 每次 6g, 每日 2 或 3 次。 !肝胃郁热证: 胃力康颗粒, 每次 10g, 每 日 3 次。 气滞血瘀证: 元胡止痛片, 每次 4 片, 每日 3次。#肝胃不和证: 健胃愈疡片, 每次 4 片, 每日 4次。3. 4 其他疗法针灸疗法对溃疡病能起到提高有效率、 改善症状、 促

16、进溃疡愈合等作用, 具有良好的临床效果。 针灸治疗胃溃疡、 十二指肠溃疡的用穴基本相同。常用穴位: 实证用中脘、 上脘、 梁门、 内关、 合谷、 胃俞、 章门; 虚证用足三里、 脾俞、 三阴交、 公孙。4 诊治流程 消化性溃疡中医诊治流程见图 1。5 疗效评定5. 1 主要单项症状疗效评价标准参照 中药新药临床研究指导原则 有关标准拟 定, 按症状轻重分为 4 级( 0、 、 、 ) , 积分分别为 0分、 1 分、 2 分、 3 分, 对主要症状( 胃脘疼痛、 胃胀、 反酸、 嗳气) 进行记录与评价。评定标准: ? 临床痊愈: 原有症状消失; ? 显效: 原有症状改善 2 级; 有效: 原有 症状改善 1 级; !无效: 原有症状无改善或原症状加重。5. 2 证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。 疗效指数= ( 治疗前积分- 治疗后积分) / 治疗前积分100%。临床痊愈: 主要症状、 体征消