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1、2 1 8 陕西 中医 2 0 0 9年第 3 o卷第 2 期 古 方 今 用 柴胡加龙骨牡蛎汤 与桂枝 甘草 龙骨牡蛎汤 的鉴别 吕 妍 天津 医科大 学总 医院 中医科( 3 0 0 0 5 2 ) 柴胡加龙骨 牡蛎汤是 张仲景在 伤寒论 用于治 疗外感 伤 寒而误下 ， 邪热 内陷， 表里俱病 ， 虚实互见的复杂症情 而设。它 集大 、 小柴胡桂枝汤 和桂枝甘草龙 骨牡蛎汤加减于一方 ， 对上 、 中、 下三焦 之余邪 、 积热、 肝郁 、 气滞、 痰 结所 致之疾均有治疗 作 用 。柴胡加龙骨牡蛎汤虽然包含桂枝甘草龙骨牡蛎汤的大部分 药味 ( 无甘草) ， 但二 者在 临床应用方面有所
2、区别 。 1 柴 胡 加 龙 骨 牡 蛎 汤 治 疗 肝 胆 痰 热 型 郁 证 、 脏 躁 于 某 某 ， 女 ， 5 O岁。主因心悸 、 头晕一 年人 院。近一 年来 经常 自觉胸 闷、 憋气 、 气 短、 头晕、 头痛 ， 自服更年安治疗 ， 未见明显疗效 。近 两 月来 因丈夫工作 调动 ， 又与他人发 生财务 纠纷 ， 症 状 明显 加 重 ， 头晕头重 、 胸胁满 闷 、 四肢沉 重、 心 慌烦躁 ， 失眠 多梦 ， 焦 虑 不 安， 汗 出， 恶心 ， 呕 吐， 大便 干燥 ， 小便 尚调 ， 舌 质红 、 苔黄 ， 脉 弦 细 。心 电 图示 ： 轻 度 心 肌 缺 血 。Ho
3、 l t e r示 ： 室 早 、 房 早 。颈 椎 片 示 ： 颈椎退行性病变。脑 血流图示 ： 轻度脑 动脉硬化 ， 脑 供血不 足 。其余各项检查化验均正常。西医诊断为更年期 综合 征。中 医属于“ 郁证” 、 “ 脏躁 ” 范畴 。证属肝气横逆 ， 相火上炎 ， 心神被 扰 。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡、 党参 、 乌梅各 9 g ， 龙骨、 牡蛎各 1 2 g ， 黄芩 、 茯苓、 白芍 、 木瓜各 1 5 g ， 半夏、 酒大黄、 生姜各 l O g ， 大枣 5枚 ， 酸枣仁 3 0 g ， 服药 7剂后心悸 、 胸闷、 头晕 明显减 轻 ， 继续服药二 十余付后 ， 诸症消
4、失 出院 。 按 ： 更年期综 合征是绝 经前后 出现 的症 状及体 征 ， 中医认 为主要是 肾气 不足 ， 冲任亏虚 ， 导致精 血减少不 能濡养 和温煦 脏器所致。治疗 多从 滋补 肾阴 ， 温补脾 肾 ， 益气补血人 手 ， 但妇 女的生理特点是以血为主 ， 肝为气血 之脏 ， 具有贮 藏血液 ， 调节 血量 ， 条 达气机 的功能 ， 五脏 六腑 、 四肢 百骸、 经络 以及 各器 官 组织都赖血 以养 ， 血 的运行又赖气 的推动 ， 赖肝气 以调 ， 才能 气 血流畅 ， 经络疏通 ， 脏腑功能和调 。如果肝 的功能 失常 ， 则 五脏 六腑必受其贼害 。更年期综合征的各种表现均
5、与肝的气血不调 有密切关 系 ， 从 而影响心 、 脾 、 肺 的机能 运作 ， 在这虚 实夹杂 的 病证 中， 补则滞 塞上火 ， 泻则本脏 更虚 ， 应 以调理为 主， 在调 理 中使机体失衡得 以平 和。柴胡加龙骨牡蛎 汤证本为少 阳病 ， 误 用下法所致 。 其发病机制 由于 阳邪内陷 ， 弥漫少 阳， 肝胆经气不 利 ， 导致胆 热痰扰 ， 肝气拂郁 。原 方是 由小 柴胡汤 加减变 化组 成 。因病人少阳 ， 故治以小柴胡汤 ， 以和解枢机， 扶正祛邪为主。 加 桂枝通 阳解表 ， 以行 阳气 ； 大黄泻热清里 ， 以逐 胃热 ， 止谵语 ； 龙 骨、 牡蛎、 铅丹重镇理怯而安神
6、明； 茯苓宁心安神并 可通利小 便。因邪热 弥漫 于全 身， 故 去甘草之缓 ， 以专除热之力 ， 使表里 错 杂之邪 ， 得 以速解 。综观全方 ， 具有和解少阳、 通 阳泻热 、 重镇 安神之功。伤寒传足 不传 手， 其实原无界 限， 此证邪热 干心 ， 神 明内乱 ， 故致烦惊谵语 ， 仲景 加入心药 数种 ， 不专 以足经 之治 ， 治之也。故 在治疗本 证时， 首选柴胡加龙骨牡 蛎汤加减方每 每 收到显 著疗效 。 2桂 枝甘草龙 骨牡蛎汤 治疗 心阳虚损 型心 悸 黄某 某 ， 女 ， 3 8岁 。主因心悸乏力就诊 ， 患者近 日来 因工作 繁忙， 劳累过 甚 出现心悸 ， 呈 阵
7、发性 ， 遇劳后 明显加 重 ， 休 息后可 以缓解 ， 神 疲 乏力 ， 汗出 ， 夜 寐不 安 ， 易 醒多 梦， 纳 少 ， 二 便 尚可 ， 舌淡 苔薄 白 ， 脉细而弱 。曾服用养血安神之品无效。心电图示 ： 窦性心动 过 速。西医诊断为阵发性室性心 动过速 。中医诊断 为“ 心悸 ” 证 属 心阳不振 ， 治以温补心阳， 安神定悸。方用桂枝甘草龙骨牡蛎 汤。桂枝 ， 甘草各 l O g ， 龙骨 ， 牡蛎各 3 O g 。连服 3 剂 ， 心悸已少， 夜 眠较安 ， 精神较前 好转 ， 仍以前方再进十剂 ， 症状消失。 按 ： 阵发性室性 心动过 速属于 中医 的“ 心悸 ” 范
8、畴 ， 本 病病 位 在心 ， 其发病 与脾 、 肾 、 肺 、 肝 四脏功能 失调有关 ， 存 在不同程 度 阳气 不足 ， 胸阳不振 ， 水饮 、 痰 邪、 瘀 阻、 “ 阴乘 阳位” 的指 征。 在治疗上西 药多 给予 p 一 受体 阻滞剂 ， 用药后 虽然有 效 ， 但 副反 应 相对 较大 ， 剂量调 整不 便于患者掌握 ， 采用 中药治疗 ， 疗效 良 好 。 桂枝甘草龙骨牡蛎 汤证本为太 阳证 ， 误用火疗下法所致 。 病 理机制表 现为心 阳虚损 ， 心神浮越所 致 的烦 躁易 惊 ， 其 本质 为 阳虚证 。方中桂枝性味辛甘 ， 归心经 ， 具 有温通心 阳 ， 和 畅心气
9、的作用 ； 炙甘草性 昧甘平 ， 归 心脾经 ， 具有补 中益 气 ， 补 养心气 的作用 ， 与桂枝相用 ， 温养 以补 阳， 共为 主药 。生龙骨性昧甘平 ， 归心肾经 ， 具有镇 静安神 ， 使神 明内守的作用 ； 生牡蛎性 味微 寒 成 ， 归 肝肾经， 具有潜镇浮 阳之躁动 ， 以使 神藏于心 的作 用 。与 生龙骨相用 ， 镇静安神功用倍增 。诸药合 用 ， 以温补心 阳、 安 神 定悸 ， 从 而使心阳得复以顾护心神 ， 心神得护则潜 藏而不外动 ， 诸症得除 。本方临床上主要用于心悸 、 烦躁 等病症 ， 能够达到调 节心血管神经功能的作用 。 由此可 见 ， 两 者虽 同治疗
10、烦 躁易惊 之证 ， 但一 者为肝胆 痰 热所致 的烦躁 易惊 ， 一 者为心 阳虚损 ， 不能 温养心 脉所致 的烦 躁易 惊 ， 症状 虽然相 同 ， 本质 区别 明显 ， 应用这 两个 方剂时 ， 注 重鉴别 。 ( 收稿 2 0 0 8 0 9 1 0 ； 修 回 2 0 0 8 1 1 - 0 5 ) 当归芍药散 的临床新用 雷学 礼 宁夏 青铜峡 市卫 生局 ( 7 5 1 6 0 0 ) 当归芍药散始见 于张仲景 金匮要 略 ， 多年来笔者运用 于 临床发 现， 只要抓 住其养 血疏肝 、 健 脾渗湿 、 调 和肝脾之 特点 ， 随症加减 ， 治疗多种 内科杂病 ， 常获奇效 ，
11、 兹举验 案 3 则 。 1 盆腔包块 患者 ， 女 ， 3 7 岁 ， 干部 。1 9 9 8年 1 O月 2 6日 初诊 。 腰骶疼痛 ， 左小腹 坠胀 ， 月经不 调 2年 。 带下量 多， 色 白或 黄 ， 月经延后 ， 色紫 暗伴血块 ， 每次 经前 乳房胀 痛 ， 经期腹痛 加 剧 。 舌质淡红 、 苔 白腻 ， 脉滑数。 妇检 ： 左侧小腹可触及鸡卵大小 囊性肿块 ， 压痛 明显 。B超 ： 左侧 附件有 4 3 c m3 8 c m 混合性 回声 ， 形态不规则液性 暗区。诊 断 ： 盆腔炎性包 块 ， 证 属气滞血 瘀 、 脉络 阻塞 。治宜 活血化瘀 ， 消症散结 ； 当归
12、芍药 汤加 味， 药 用 ： 泽泻 、 川芎 、 当归各 1 0 g ， 赤芍 3 g ， 茯苓 1 2 g ， 土茯 苓、 败 酱草 各 3 0 g 。服药 7剂 ， 腰骶及小腹仍觉疼痛 ， 白带 明显减少 。再诊 ， 陕西 中医 2 0 0 9 年第 3 O 卷 第 2 期 2 1 9 医案医话 中医药治疗高热危证验案 1则 许筱 梅 湖北省 十堰 市东风 汽 车公 司总 医院 ( 4 4 2 0 0 8 ) 患者， 徐某， 男 ， 7 6 岁 ， 本 院胸外科住 院病人 。 2 0 0 6 年 1 2月 2 7日 初次会诊。该患 者因感 冒， 发热 ， 咳嗽 ， 发现胸水 ， 怀疑 肺
13、癌 ， 入住胸外科 。经痰血培养先后发现多种细菌或真菌等 ， 诊 断 为“ 真菌性肺炎， 老年痴呆 ， 帕金森病 ， 高血压病 ， 败血症” 。长时 间 、 大剂量 、 不 间断抗生 素治 疗而病 情未 能控 制 ， 昨 日已告 病 危 。 在 家属要求 下 ， 遂邀 吾会诊 ： 见骨瘦 如柴 ， 神志模糊 嗜睡 ， 双 目失神 ， 面红如妆 ， 张 口呼吸 ， 偶咳 ， 气促 ， 身热 ， 肢颤 ， 拍打 呼 之能微 睁眼， 不能应答 ， 每 日上午 1 O时或午后 发热 ， 最高可 达 4 O 7 ， 后半夜 大汗出 ， 临晨 可退至 3 7 以下， 大便失禁 ， 舌萎 红苔躁 ， 脉浮数
14、大无根 。患者现插有鼻饲管 、 导尿管 ， 仍 2 4 h持 续输液 。 B P 1 8 5 S k P a ， P 1 2 O 1 3 O 次 mi n ， R 3 0次 rai n ， T 3 9 2 C。考虑患者年事已高 ， 反复 咳嗽、 高热 、 大汗出 ， 久病气血耗 伤殆尽 ， 导致阴竭阳亡 ， 元气脱失 ， 生命垂危 。正合李可老 中医 的破格救心 汤证， 急投 之， 以 回阳救 阴 固脱 ；山萸 肉 9 0 g ， 炙甘 草 5 0 g ，干姜 4 0 g ， 制 附 片， 红参 ( 另煎 ) ， 生龙 骨， 生 牡蛎 ， 活磁 石 ， 龟版各 3 0 g ， 五味子， 砂仁各
15、 2 0 g ， 3剂， 加水 1 5 0 0 ml ， 文火煎 取 6 0 0 ml ， 每 日分三次 ， 鼻饲注入 。 同时请管床医生除营养液外 ， 停用抗炎抗真 菌等药 。次 日探视患者 ， 即见其面赤稍退 ， 呼之能 应 ， 并 可坐起 ， 大便两 次， 量 多黏稠臭秽 ， 汗 出减 少 ， 仍发 热 ， 脉 已缓 和， 阳 回有救 。2 0 0 6年 1 2月 2 9日 2诊昼热 已退 ， 仍有 嗜 睡 ， 双手肿胀 ， 大便两次 ， 质软 ， 脉 弦缓 。B P 1 7 5 8 k P a P 8 0 次 mi n R 2 0次 mi n 。 守方加 附子 ， 肉桂各 1 0 g
16、， 云苓 3 0 g ， 3 剂 ， 服 法 同上 。另嘱小柴胡颗粒 5 克 ， 每 目两次 ， 兑人汤剂。考虑患者 多数时 间体温偏高 ， 且高热汗 出热退有 时， 邪气久 留胸 中， 阻其 少 阳升降之机 ， 加入小柴胡颗粒 ， 以退其热 。 2 0 0 7 年 1 月 0 1日 3 诊发热时间延后至傍晚 ， 最高 温度 3 8 ， 微汗 出， 神清 ， 能对答 ， 偶 咳夜甚 ， 双手肿 已消大半 ， 未见 肢体抖动 ， 已能坐沙发半 日或 在搀扶下行走数步， 并已撤鼻饲管 。舌红苔厚 ， 脉细弦。守方续 服 2 剂 。 2 0 0 7 年 1月 0 3日 4诊患者 可进半流食物 ， 体温高峰已 延至上午 ， 仍达 3 8 ， 微汗 出， 咳嗽减少 ， 痰多质稀色 白， 但 出现 左 眼充血 ， 已拔 去导 尿管 。考虑虚 阳上越 ， 去小柴胡颗粒 ， 去龟 版 ， 加强敛 阳人 阴之力 ， 且开 中焦 以化
