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1、胸腺瘤护理查房,2016.6.1,目录,胸腺,概述,为机体的重要淋巴器官。其功能与免疫紧密相关,分泌胸腺激素及激素类物质,具内分泌机能的器官。位于胸腔前纵隔,胚胎后期及初生时,人胸腺约重1015克,是一生中重量相对最大的时期。随年龄增长,胸腺继续发育,到青春期约3040克。此后胸腺逐渐退化,淋巴细胞减少,脂肪组织增多,至老年仅15克。,形态及功能,形态: 胸腺位于胸骨后面,紧靠心脏,呈灰赤色,扁平椭圆形,分左、右两叶,由淋巴组织构成。青春期前发育良好,青春期后逐渐退化,被脂肪组织所代替。 功能: 1.产生T淋巴细胞:造血干细胞经血流迁入胸腺后,先在皮质增殖分化成淋巴细胞。 2.产生和分泌胸腺素
2、和激素类物质:,胸腺瘤,概述,原发(狭义的)胸腺肿瘤指来源于胸腺上皮细胞的肿瘤。多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状,边缘界限清楚多为良性,包膜完整 分上皮细胞型,淋巴细胞型和混合型三类临床上常视为有潜在恶性,易浸润附近组织器官 约15合并重症肌无力反之,重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常,全身症状,1.重症肌无力: 重症肌无力临床上可分为3型: 如眼睑下垂、视物长久感疲劳、复视,为眼肌型; 上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息,为躯干型; 咀嚼吞咽费力,甚至呼吸肌麻痹,为延髓型。 临床上最危险的是肌无力危象,病人呼吸肌麻痹时必须机械辅助呼吸。,全身症状,2.红细胞发育异常(单
3、红再障): 5%的胸腺瘤伴有此症状,30 50%并胸腺瘤。40岁以上多,有30%伴有血小板和白细胞异常。手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3.丙种球蛋白减少症: 5 10%合并胸腺瘤,胸腺瘤中4 12%有此症状。易合并红细胞发育异常,胸腺切除后无改善。4.系统性红斑狼疮:,局部症状和体征,5060的胸腺瘤病人无任何临床症状常见症状:胸闷、胸痛、气短、咳嗽上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑horner综合症,肢体偏瘫麻木,声音嘶哑胸腔积液、心包积液,发病机制,多数胸腺瘤呈膨胀性生长,有完整包膜,30%60%的胸腺瘤呈浸润性生长。可直接侵犯周围组织的器官,如纵膈胸膜、心包、肺等。淋巴转移
4、较少,可能受累的淋巴结依次是纵膈淋巴结、肺门、颈部、锁骨上等。血性转移更为少见转移的靶器官和组织依次为肺、肝、骨、肾、脑、脾。,X线诊断,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影密度均匀一致,边缘清楚而光滑或略有分叶15的胸腺瘤可发生钙化,呈片状或小块状,X线诊断,CT诊断,非侵袭性胸腺瘤: 圆形或椭圆形块影,边缘清晰而锐利,可伴有钙化(并不表明是良性)或囊性变区。侵袭性胸腺瘤: 形态不规则,边缘不清晰的肿块影,纵隔脂肪组织层面消失状。,CT诊断,其他辅助检查,MRI:协助诊断有无血管受侵血管造影:鉴别诊断胸主动脉血管瘤同位素扫描:鉴别诊断胸骨后甲状腺
5、纵隔镜活检:鉴别诊断霍奇金病状,治疗原则,手术是首选治疗对浸润型期期,手术加术后放疗I 期病变,不应常规做术后放疗晚期病变,放疗加化疗,病例介绍,基本资料,床号: 33姓名:王静性别: 女年龄:43岁入院时间:2016.04.17 15:03转入时间:2016.04.23 15:30身高: 165cm 、体重 70kgT: 36.5、P:81次/分、R:19次/分、BP:108/72mmHg主诉:双眼睑下垂、四肢乏力2周诊断:重症肌无力 胸腺肿瘤,现病史,患者2周前无明显诱因下出现双眼睑下垂,睁眼费力,有时咀嚼费力及吞咽困难,感四肢乏力,严重时不能自行行走,近5天来出现呼吸困难,感喘气费力,胸
6、闷感明显,上述症状清晨时较轻,下午活动后加剧,休息时可缓解,于2016.04.17来我院就诊,以重症肌无力,收入神经内科,于04.23转入我科继续治疗。,既往史:平素健康状况良好、否认传染病史,预防接种史按规定,否认手术外伤史,否认输血史。个人史:出生、生长于宿迁市,否认疫水接触史,否认疫区久居史,否认冶游史,否认吸烟史、否认饮酒史。家族、过敏史:否认家族遗传病史;否认食物、药物过敏史,饮食: 普食睡眠: 正常排泄: 二便正常自理能力: 需要帮助嗜好:无,心理状态:焦虑精神状态: 良好家庭状况: 和睦 有家属陪护经济状况:新农合,五方面,心理-社会,查体:四肢肌张力低,双上肢肌力5级,双下肢肌
7、力3级,四肢见反射(+)。实验室检查:头颅CT(2016.4.17,本院)未见明显异常; 胸部CT示前中纵隔占位,胸腺瘤可能,右侧胸膜局部结节状 增厚, 增强扫描示两肺炎性改变,双侧胸腔少量积液。,相关检查,予以大剂量激素及丙种球蛋白冲击、保护胃粘膜、溴吡斯的明口服及对症等治疗。完善术前准备。,术前治疗,术前治疗,溴吡斯的明:60mg tid至今,1.术前备皮后沐浴,更换清洁病员服,病员服内不穿任何衣物.2.完善患者术前宣教,指导患者练习床上排尿、排便,以及深呼吸、有效咳嗽、抬臀、踝泵运动。3.术前晚正常饮食,20:00后禁食,22:00后禁水。,术前准备,患者于2016.05.13 09:3
8、0在全麻下行“胸腺瘤切除术”,术中顺利,术后转入ICU继续治疗。于05.14 09:30转入我科,患者神清,予5L/min氧气吸入及心电监测,测生命体征为T:36.4 P:77 次/分 R:22次/分 BP:108/83mmHg SPO2:98%,持续右侧胸腔引流管一根,引流出血性液体,留置尿管一根在位畅。予以一级护理,遵医嘱给予抗炎、抑酸、祛痰、活血等药物治疗。,治 疗 经 过,术后病程经过,胸腔引流量变化情况,术后,护理问题,护理问题,P1有窒息的危险P2 低效型呼吸形态:与呼吸肌无力有关P3 清理呼吸道低效:与伤口疼痛无力咳嗽,疾病导致肌力下降有关P4疼痛:与手术创伤,留置管道有关P5
9、活动无耐力:与疾病导致肌力下降有关P6 有受伤的危险:与疾病因素有关P7 焦虑:与担心疾病预后有关P8知识缺乏 与对疾病的相关知识不了解有关P9潜在并发症:出血,感染,肺不张,肌无力危象,护理目标:患者发生呼吸困难时,能够及时发现并有效处理护理措施: 1.密切观察生命体征变化,呼吸频率、深浅度的变化。 2.给予患者氧气吸入5L/min。 3.告知患者有胸闷、呼吸困难等不适主诉,及时按床头铃呼叫。 4.将患者床位安排靠近护士站的位置。 5.遵医嘱,指导患者正确用药。护理评价:患者未发生窒息。(05-20),有窒息的危险 05-14,护理目标:患者能正确进行有效咳嗽,保持呼吸道通畅,血氧维持在95
10、-100% 之间护理措施: 1.营造良好的治疗环境,温度保持在1822度,湿度在50%60% 2.病情观察,动态观察病人的呼吸情况,及时发现病人异常情况 3.给予患者吸氧5L/min,保持呼吸道通畅 4.鼓励患者深呼吸,有效咳嗽,咳痰 5.心理护理:安慰病人,转移注意力 6.指导患者按医嘱正确用药 7.督促患者适度活动四肢 护理评价:患者能主动咳嗽排痰,血氧在95-100%之间至05-16停监护(05-16),低效型呼吸形态:与呼吸肌无力有关 05-14,护理目标:患者能正确有效咳嗽咳痰,痰液变稀,易咳出,保持呼吸道通畅护理措施: 1.营造良好的治疗环境,温度18-22,湿度50%-60% 2
11、.遵医嘱予化痰药物(兰苏30mg+NS10ml静推BID),定时给予翻身拍背 3.排痰后做好口腔护理 4.遵医嘱予静脉补液,促进呼吸道粘膜湿润,利于痰液排出 5.鼓励患者多喝水 6.必要时刺激患者气管,用手按压环甲膜凹陷处 7.心理护理护理评价:患者痰液变稀,能主动咳嗽咳痰(05-16),清理呼吸道低效:与伤口疼痛无力咳嗽,疾病导致肌力下降有关 05-14,护理目标:患者疼痛减轻,提高病人生活质量护理措施: 1.提供安静、舒适的休息环境,保证充足的睡眠,以减轻患者疼痛。 2.心理护理,向患者及家属说明疼痛的原因及减轻疼痛的方法,转移患者对疼痛的注意力,如与患者交流。 3.观察病人疼痛的部位、性
12、质 、及持续时间,用评分量表随时评估疼痛的程度。 4.胸带固定:减少深呼吸、咳嗽咳痰时胸部伤口的张力。指导病人咳嗽时按压切口处以减轻疼痛。 5.遵医嘱给予止痛剂护理评价:患者疼痛减轻,疼痛评分2分,可以安静入睡(05-15),疼痛:与手术创伤,留置管道有关 05-14,疼痛评估量表,护理目标:患者能逐渐进行简单的日常活动护理措施: 1.做好心理护理,保持环境安静、舒适。 2.术后鼓励患者做起,床上活动四肢。 3.告知患者及家属下床活动的重要性,鼓励并协助患者逐步下床。 4.给予氧气吸入,根据患者的耐受情况增加活动量, 5.根据病情,指导饮食。护理评价: 患者能在她人协助下室内活动20m(05-
13、15) 患者能借助输液架室外活动100m(05-16),活动无耐力:与疾病导致肌力下降有关 05-14,护理目标:病人能够知晓受伤的因素,能采取有效措施预防受伤护理措施: 1.跌倒/坠床危险因素评分为2分,床头分机上显示预防跌倒标识,加强巡视,向患者及家属讲解预防跌倒的措施。 2.指导患者渐进性移位,避免姿势快速转换(起床时先坐起510min, 床边坐510min,站起510min,适应后再走)。 3.告知患者如有呼吸困难等不适感觉,及时按床头铃呼叫我们。 4.告知患者下床活动需注意事项,如:穿合适的鞋子、衣裤,有家人陪伴。 5.告知患者及家属睡觉时将窗栏拉起。 6.患者下床活动,需要时借助移
14、动性输液架下床活动。护理评价:患者至今未发生跌倒(06-07),有受伤的危险:与疾病因素有关 05-14,护理目标:患者焦虑减轻,能够积极配合治疗护理措施: 1.评估病人焦虑的程度及原因。 2.多与病人沟通,鼓励说出焦虑的原因,与其交流,减轻焦虑的程度。 3.嘱其家人陪伴、家人鼓励,树立战胜疾病的信心。 4.告知患者术后的注意事项及下床活动的重要性。 护理评价:患者焦虑较前减轻,能积极治疗。(05-17),焦虑:与担心疾病预后有关 05-14,护理目标:患者知晓术后的注意事项及疾病的相关知识护理措施: 1.评估病人知识缺乏的程度及文化水平 2.用病人能理解和接受的术后注意事项 3.教会病人深呼
15、吸、咳嗽、抬臀运动、踝泵运动和下床活动的重要性 4.向患者及家属讲解疾病相关知识 护理评价:患者知晓下床活动的重要性,能够积极主动咳嗽咳痰,了解疾病相关知识(05-20),知识缺乏: 与对疾病的相关知识不了解有关 05-14,护理目标:患者生命体征平稳,病情变化能够及时被发现和处理护理措施: 1.密切观察生命体征,观察胸闷、胸痛是否加剧以及病人的神志、呼吸、尿量。 2.保持胸腔闭式引流管在位畅,定时挤捏,观察并记录引流液的量、颜色、性状,如有异常立即汇报医生。 护理评价:患者未发生出血。(05-16),潜在并发症:出血 05-14,护理目标:及时发现病人的感染征象护理措施: 1.做好口腔、会阴及皮肤护理 2.预防交叉感染,在对患者进行操作时应严格执行无菌操作原则。 3.加强引流管的护理,妥善固定管道并仔细检查各种引流管是否通畅,在更换引流瓶时应严格执行无菌操作原则,避免交叉感染。 4.观察切口敷料是否清洁、干燥,如有渗液及时通知医生给予更换。 5.遵医嘱合理使用抗生素护理评价:患者生命体征平稳,白细胞指数正常。(05-18),