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1、胸腺瘤护理查房,2016.6.1,目录,胸腺,概述,为机体的重要淋巴器官。其功能与免疫紧密相关，分泌胸腺激素及激素类物质，具内分泌机能的器官。位于胸腔前纵隔，胚胎后期及初生时，人胸腺约重1015克，是一生中重量相对最大的时期。随年龄增长，胸腺继续发育，到青春期约3040克。此后胸腺逐渐退化，淋巴细胞减少，脂肪组织增多，至老年仅15克。,形态及功能,形态： 胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，呈灰赤色，扁平椭圆形，分左、右两叶，由淋巴组织构成。青春期前发育良好，青春期后逐渐退化，被脂肪组织所代替。 功能： 1.产生T淋巴细胞：造血干细胞经血流迁入胸腺后，先在皮质增殖分化成淋巴细胞。 2.产生和分泌胸腺素
2、和激素类物质：,胸腺瘤,概述,原发（狭义的）胸腺肿瘤指来源于胸腺上皮细胞的肿瘤。多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚多为良性，包膜完整 分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官 约15合并重症肌无力反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常,全身症状,1.重症肌无力： 重症肌无力临床上可分为3型: 如眼睑下垂、视物长久感疲劳、复视，为眼肌型; 上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息，为躯干型; 咀嚼吞咽费力，甚至呼吸肌麻痹，为延髓型。 临床上最危险的是肌无力危象，病人呼吸肌麻痹时必须机械辅助呼吸。,全身症状,2.红细胞发育异常（单
3、红再障）： 5%的胸腺瘤伴有此症状，30 50%并胸腺瘤。40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。3.丙种球蛋白减少症： 5 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 12%有此症状。易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。4.系统性红斑狼疮：,局部症状和体征,5060的胸腺瘤病人无任何临床症状常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑horner综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑胸腔积液、心包积液,发病机制,多数胸腺瘤呈膨胀性生长，有完整包膜，30%60%的胸腺瘤呈浸润性生长。可直接侵犯周围组织的器官，如纵膈胸膜、心包、肺等。淋巴转移
4、较少，可能受累的淋巴结依次是纵膈淋巴结、肺门、颈部、锁骨上等。血性转移更为少见转移的靶器官和组织依次为肺、肝、骨、肾、脑、脾。,X线诊断,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶15的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状,X线诊断,CT诊断,非侵袭性胸腺瘤： 圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利，可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区。侵袭性胸腺瘤： 形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂肪组织层面消失状。,CT诊断,其他辅助检查,MRI：协助诊断有无血管受侵血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺
5、纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病状,治疗原则,手术是首选治疗对浸润型期期，手术加术后放疗I 期病变，不应常规做术后放疗晚期病变，放疗加化疗,病例介绍,基本资料,床号: 33姓名：王静性别: 女年龄：43岁入院时间：2016.04.17 15:03转入时间：2016.04.23 15:30身高： 165cm 、体重 70kgT: 36.5、P:81次/分、R:19次/分、BP:108/72mmHg主诉：双眼睑下垂、四肢乏力2周诊断：重症肌无力 胸腺肿瘤,现病史,患者2周前无明显诱因下出现双眼睑下垂，睁眼费力，有时咀嚼费力及吞咽困难，感四肢乏力，严重时不能自行行走，近5天来出现呼吸困难，感喘气费力，胸
6、闷感明显，上述症状清晨时较轻，下午活动后加剧，休息时可缓解，于2016.04.17来我院就诊，以重症肌无力，收入神经内科，于04.23转入我科继续治疗。,既往史：平素健康状况良好、否认传染病史，预防接种史按规定，否认手术外伤史，否认输血史。个人史：出生、生长于宿迁市，否认疫水接触史，否认疫区久居史，否认冶游史，否认吸烟史、否认饮酒史。家族、过敏史：否认家族遗传病史；否认食物、药物过敏史,饮食: 普食睡眠: 正常排泄: 二便正常自理能力: 需要帮助嗜好：无,心理状态：焦虑精神状态: 良好家庭状况: 和睦 有家属陪护经济状况:新农合,五方面,心理-社会,查体：四肢肌张力低，双上肢肌力5级，双下肢肌
7、力3级，四肢见反射（+）。实验室检查：头颅CT（2016.4.17，本院）未见明显异常； 胸部CT示前中纵隔占位，胸腺瘤可能，右侧胸膜局部结节状 增厚， 增强扫描示两肺炎性改变，双侧胸腔少量积液。,相关检查,予以大剂量激素及丙种球蛋白冲击、保护胃粘膜、溴吡斯的明口服及对症等治疗。完善术前准备。,术前治疗,术前治疗,溴吡斯的明：60mg tid至今,1.术前备皮后沐浴,更换清洁病员服,病员服内不穿任何衣物.2.完善患者术前宣教，指导患者练习床上排尿、排便，以及深呼吸、有效咳嗽、抬臀、踝泵运动。3.术前晚正常饮食,20:00后禁食,22:00后禁水。,术前准备,患者于2016.05.13 09:3
8、0在全麻下行“胸腺瘤切除术”，术中顺利，术后转入ICU继续治疗。于05.14 09:30转入我科，患者神清，予5L/min氧气吸入及心电监测，测生命体征为T：36.4 P：77 次/分 R：22次/分 BP：108/83mmHg SPO2:98%，持续右侧胸腔引流管一根，引流出血性液体，留置尿管一根在位畅。予以一级护理，遵医嘱给予抗炎、抑酸、祛痰、活血等药物治疗。,治 疗 经 过,术后病程经过,胸腔引流量变化情况,术后,护理问题,护理问题,P1有窒息的危险P2 低效型呼吸形态：与呼吸肌无力有关P3 清理呼吸道低效：与伤口疼痛无力咳嗽，疾病导致肌力下降有关P4疼痛：与手术创伤，留置管道有关P5
9、活动无耐力：与疾病导致肌力下降有关P6 有受伤的危险：与疾病因素有关P7 焦虑：与担心疾病预后有关P8知识缺乏 与对疾病的相关知识不了解有关P9潜在并发症：出血，感染，肺不张，肌无力危象,护理目标：患者发生呼吸困难时，能够及时发现并有效处理护理措施： 1.密切观察生命体征变化，呼吸频率、深浅度的变化。 2.给予患者氧气吸入5L/min。 3.告知患者有胸闷、呼吸困难等不适主诉，及时按床头铃呼叫。 4.将患者床位安排靠近护士站的位置。 5.遵医嘱，指导患者正确用药。护理评价：患者未发生窒息。(05-20),有窒息的危险 05-14,护理目标：患者能正确进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅，血氧维持在95
10、-100% 之间护理措施： 1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60% 2.病情观察，动态观察病人的呼吸情况，及时发现病人异常情况 3.给予患者吸氧5L/min，保持呼吸道通畅 4.鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，咳痰 5.心理护理：安慰病人，转移注意力 6.指导患者按医嘱正确用药 7.督促患者适度活动四肢 护理评价：患者能主动咳嗽排痰，血氧在95-100%之间至05-16停监护（05-16）,低效型呼吸形态：与呼吸肌无力有关 05-14,护理目标：患者能正确有效咳嗽咳痰，痰液变稀，易咳出，保持呼吸道通畅护理措施： 1.营造良好的治疗环境，温度18-22，湿度50%-60% 2
11、.遵医嘱予化痰药物(兰苏30mg+NS10ml静推BID),定时给予翻身拍背 3.排痰后做好口腔护理 4.遵医嘱予静脉补液，促进呼吸道粘膜湿润，利于痰液排出 5.鼓励患者多喝水 6.必要时刺激患者气管，用手按压环甲膜凹陷处 7.心理护理护理评价：患者痰液变稀，能主动咳嗽咳痰(05-16),清理呼吸道低效：与伤口疼痛无力咳嗽，疾病导致肌力下降有关 05-14,护理目标：患者疼痛减轻，提高病人生活质量护理措施： 1.提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻患者疼痛。 2.心理护理，向患者及家属说明疼痛的原因及减轻疼痛的方法，转移患者对疼痛的注意力，如与患者交流。 3.观察病人疼痛的部位、性
12、质 、及持续时间，用评分量表随时评估疼痛的程度。 4.胸带固定：减少深呼吸、咳嗽咳痰时胸部伤口的张力。指导病人咳嗽时按压切口处以减轻疼痛。 5.遵医嘱给予止痛剂护理评价：患者疼痛减轻，疼痛评分2分，可以安静入睡（05-15）,疼痛：与手术创伤，留置管道有关 05-14,疼痛评估量表,护理目标：患者能逐渐进行简单的日常活动护理措施： 1.做好心理护理，保持环境安静、舒适。 2.术后鼓励患者做起，床上活动四肢。 3.告知患者及家属下床活动的重要性，鼓励并协助患者逐步下床。 4.给予氧气吸入，根据患者的耐受情况增加活动量， 5.根据病情，指导饮食。护理评价： 患者能在她人协助下室内活动20m（05-
13、15） 患者能借助输液架室外活动100m（05-16）,活动无耐力：与疾病导致肌力下降有关 05-14,护理目标：病人能够知晓受伤的因素，能采取有效措施预防受伤护理措施： 1.跌倒/坠床危险因素评分为2分，床头分机上显示预防跌倒标识，加强巡视，向患者及家属讲解预防跌倒的措施。 2.指导患者渐进性移位，避免姿势快速转换（起床时先坐起510min, 床边坐510min，站起510min,适应后再走）。 3.告知患者如有呼吸困难等不适感觉，及时按床头铃呼叫我们。 4.告知患者下床活动需注意事项，如:穿合适的鞋子、衣裤，有家人陪伴。 5.告知患者及家属睡觉时将窗栏拉起。 6.患者下床活动，需要时借助移
14、动性输液架下床活动。护理评价：患者至今未发生跌倒(06-07),有受伤的危险：与疾病因素有关 05-14,护理目标：患者焦虑减轻，能够积极配合治疗护理措施： 1.评估病人焦虑的程度及原因。 2.多与病人沟通，鼓励说出焦虑的原因，与其交流，减轻焦虑的程度。 3.嘱其家人陪伴、家人鼓励，树立战胜疾病的信心。 4.告知患者术后的注意事项及下床活动的重要性。 护理评价：患者焦虑较前减轻，能积极治疗。（05-17）,焦虑：与担心疾病预后有关 05-14,护理目标：患者知晓术后的注意事项及疾病的相关知识护理措施： 1.评估病人知识缺乏的程度及文化水平 2.用病人能理解和接受的术后注意事项 3.教会病人深呼
15、吸、咳嗽、抬臀运动、踝泵运动和下床活动的重要性 4.向患者及家属讲解疾病相关知识 护理评价：患者知晓下床活动的重要性，能够积极主动咳嗽咳痰，了解疾病相关知识（05-20）,知识缺乏： 与对疾病的相关知识不了解有关 05-14,护理目标：患者生命体征平稳，病情变化能够及时被发现和处理护理措施： 1.密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧以及病人的神志、呼吸、尿量。 2.保持胸腔闭式引流管在位畅，定时挤捏，观察并记录引流液的量、颜色、性状，如有异常立即汇报医生。 护理评价：患者未发生出血。（05-16）,潜在并发症：出血 05-14,护理目标：及时发现病人的感染征象护理措施： 1.做好口腔、会阴及皮肤护理 2.预防交叉感染，在对患者进行操作时应严格执行无菌操作原则。 3.加强引流管的护理，妥善固定管道并仔细检查各种引流管是否通畅，在更换引流瓶时应严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。 4.观察切口敷料是否清洁、干燥，如有渗液及时通知医生给予更换。 5.遵医嘱合理使用抗生素护理评价：患者生命体征平稳，白细胞指数正常。(05-18),
