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1、体检报告书客户姓名： 性别： 年龄： 岁 身份证号码： 现住址： 邮政编码： 联系电话： 投保单号： 营业单位： 营销员姓名: 联系电话： 陪检人姓名： 陪检人部门： NO. 注：1. 请核对被体检人的照片和身份证。 2. 体检过程保密，第三者不得在场。 3. 体检医师有权对体检项目进行增减（包括血检项目） 。（贴照片处）健康告知书健康告知书告告 知知 事事 项项是是 否否左左侧侧任何一任何一项问题项问题如果如果为为“是是“， ，请请在此在此栏栏注明注明编编号并号并详细说详细说明（包明（包括括诊诊治日期、病情、医院名称及治治日期、病情、医院名称及治疗结疗结果）。果）。1.是否吸烟或曾经吸烟？若
2、“是”，吸烟 年， 支/天。是否停止吸烟或被建议停止吸烟？若“是”，请说明原因及时间。 2.是否饮酒或曾经饮酒？若“是”，饮酒 年，种类 ，饮酒量 /天。是否停止饮酒或被建议停止饮酒？若“是”，请说明原因及时间。 3.是否曾经或正在接受诊查、治疗、用药、住院、手术或上述建议？ 4.过去一年内体重有无增加或减少超过 5 公斤？若有，请说明原因。 5.过去五年内接受以下检查时是否有异常情况：血液、尿液、心电图、X 线、CT、磁共振、超声波、内窥镜、活体组织检查或其它特殊检查。 6. 是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：a.头痛、头晕、发热、抽搐、晕厥、胸痛、胸闷、心慌、气短、紫绀
3、、咳嗽、咳痰、气喘、咯血、呕血、腹痛、腹泻、便血、血尿、皮肤黄染、浮肿、紫癜、关节红肿、关节疼痛、视物不清、眼睛胀痛、不明原因的声音嘶哑？ b.脑梗塞、脑出血、癫痫、脑炎、抑郁症及其它神经系统疾病和精神疾病？ c.高血压、冠心病、心绞痛、心急梗塞、心律失常、心脏瓣膜病、心肌炎、先天性心脏病、心力衰竭、风湿性心脏病、肺源性心脏病及其它心血管疾病？ d.慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺纤维化、肺脓肿、肺栓塞、尘肺、矽肺、胸膜炎、胸腔积液、呼吸衰竭及其它呼吸系统疾病？ e.肝炎病毒携带、肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、胆结石、消化性溃疡、消化道出血或穿孔、胰腺炎、肠炎、肠息肉、食道疾
4、病及其它消化系统疾病？ f.肾炎、肾病综合征、肾功能异常、反复尿路感染、肾盂肾炎、尿路结石、肾积水、尿路畸形、前列腺肥大及其它泌尿系统疾病？ g 糖尿病、高血脂、甲状腺疾病、肾上腺疾病及其它内分泌系统疾病？ h.贫血、白血病、再障、淋巴瘤、血小板减少性紫癜及其它血液系统疾病？ i.类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风及其它风湿性疾病？ j.颈椎病、椎间盘突出、股骨头坏死、骨关节结核及其它骨骼系统疾病？ k. 白内障、青光眼、视网膜疾病、中耳炎及其它眼耳鼻喉疾病或口腔疾病？ l. 癌症、恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、肿块、息肉、囊肿？ m.皮肤疾病、性传播疾病、药物滥用成瘾
5、、先天性疾病、遗传性疾病、职业病？ n.上述未提及的症状和疾病？ 7.家族史：a. 您的亲属（祖父母、父母、兄弟姐妹）是否患有高血压、脑中风、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤、肝炎、肝硬化、肠息肉、精神病或遗传性疾病？ b. 您的直系亲属中是否有在 60 岁之前因疾病身故的？ 8.女性告知：a. 目前是否怀孕？若“是”，怀孕 周。 b. 怀孕及生产期间是否有妊娠并发症？如高血压、糖尿病、蛋白尿、血尿等？ c. 是否曾有阴道不规则出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈疾病、子宫内膜异位症、乳腺包块、乳腺增生、乳头溢液等任何妇科、产科及乳腺疾病？ 本人谨此声明：本健康告知书各项内容均属真实并无欺瞒，可以作为贵公司
6、签发保险合同的依据，并作为保险合同的组成本人谨此声明：本健康告知书各项内容均属真实并无欺瞒，可以作为贵公司签发保险合同的依据，并作为保险合同的组成部分。如有隐瞒或不实告知，贵公司可以不承担保险责任。部分。如有隐瞒或不实告知，贵公司可以不承担保险责任。被体检人签名：被体检人签名： 年年 月月 日日 （请保持签名与投保单一致） 化化 验验项目测定值单位参考范围项目测定值单位参考范围乙肝表面抗原阴 性丙肝抗体阴 性乙肝表面抗体阴 性甲胎蛋白阴 性乙肝 e 抗原阴 性癌胚抗原阴 性乙肝 e 抗体阴 性艾滋病抗体阴 性乙肝核心抗体阴 性糖化血红蛋白其它：医生签名： 尿常规粘贴处：血常规粘贴处：生化报告粘贴处：身高 cm体重 Kg脉搏 次/分吸气胸围 cm腹围 cm血压(mmHg)第一次第二次第三次心 脏肺 部腹 部肝 脏胆 囊脾 脏肾 脏建议：内科神经系统其它医生签名：甲状腺淋巴结脊柱四肢关节乳腺建议：外科泌尿生殖系统肛 门其 它医生签名：裸视 左： 右：外眼左： 右：视力矫正 左： 右：晶状体左： 右： 眼科眼底左： 右：辨色力 建议： 医生签名： 耳鼻喉科医生签名： 口腔科医生签名： 妇科医生签名： 体检小结：尿 常 规医生签名： 心电图医生签名： B 超医生签名： X 线医生签名： 其它医生签名： 医生签名： 年 月 日
