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1、1护理业务查房护理业务查房一、一、 病情介绍：患者张长芬，女，病情介绍：患者张长芬，女，6666 岁，因岁，因“突发意识障碍伴小突发意识障碍伴小便失禁便失禁 3+3+小时小时”于于 1111 月月 1717 日日 9 9 时时 4747 分收入重症监护室予重分收入重症监护室予重症监护，行急诊头颅症监护，行急诊头颅 CTCT 示示“左侧基底节区脑出血破入脑室左侧基底节区脑出血破入脑室( (量量约约 50ml)”50ml)” ，入院查体：，入院查体：T36.3T36.3 P74P74 次次/ /分分 R22R22 次次/ /分，分，BP231/129mmHg,BP231/129mmHg,科室动脉血
2、气分析示：科室动脉血气分析示：K+2.9mmol/LK+2.9mmol/L，诊断：，诊断：1 1、左侧基底节区脑出血破入脑室、左侧基底节区脑出血破入脑室 2 2、高血压、高血压 3 3 级级 极高危组极高危组3 3、低钾血症。患者呼之不应，刺痛及压眶左侧肢体屈曲有反、低钾血症。患者呼之不应，刺痛及压眶左侧肢体屈曲有反应，双侧瞳孔等大等圆约应，双侧瞳孔等大等圆约 3mm3mm，光反应迟钝，右侧肢体肌力，光反应迟钝，右侧肢体肌力 1 1级，肌张力不高，右侧病理征可疑阳性。入院后予以重症监护，级，肌张力不高，右侧病理征可疑阳性。入院后予以重症监护，中心供氧，给予脱水降颅压，控制血压，止血，抗感染，维
3、持中心供氧，给予脱水降颅压，控制血压，止血，抗感染，维持水电解质平衡及对症治疗。请神经外科会诊有手术指征，积极水电解质平衡及对症治疗。请神经外科会诊有手术指征，积极术前准备。于术前准备。于 1111 月月 1717 日日 1515 时零时零 1 1 分在全麻下行左侧基底节分在全麻下行左侧基底节区脑出血清除术区脑出血清除术+ +左侧脑室外引流术，手术顺利，术后予以呼左侧脑室外引流术，手术顺利，术后予以呼吸机辅助呼吸、止血、脑细胞营养、脱水降颅压、控制血压、吸机辅助呼吸、止血、脑细胞营养、脱水降颅压、控制血压、化补液等治疗。化补液等治疗。1111 月月 2727 日复查头颅日复查头颅 CTCT 示
4、开颅术后改变，术示开颅术后改变，术区及脑室积血、积气较前明显吸收。胸部区及脑室积血、积气较前明显吸收。胸部 CTCT 提示：双下肺炎提示：双下肺炎症，左侧胸腔少量积液，慢支炎肺气肿。请神内科会诊后于症，左侧胸腔少量积液，慢支炎肺气肿。请神内科会诊后于1111 月月 2828 日日 1111 时时 1313 分转入神内科治疗。患者转入时一般情况分转入神内科治疗。患者转入时一般情况差，消瘦，呼之睁眼，神志呈昏睡状，压眶及刺痛肢体屈曲有差，消瘦，呼之睁眼，神志呈昏睡状，压眶及刺痛肢体屈曲有反应，为左侧开颅血肿清除术反应，为左侧开颅血肿清除术+ +脑室外引流术后第十天，生命脑室外引流术后第十天，生命体
5、征尚平稳，头部敷料干洁，引流管已拔，缝线已拆，伤口愈体征尚平稳，头部敷料干洁，引流管已拔，缝线已拆，伤口愈2合良好，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，右侧肢体肌力合良好，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，右侧肢体肌力 1 1 级，级，肌张力不高。四肢肌张力（肌张力不高。四肢肌张力（+） ，右侧病理征可疑阳性，脑膜，右侧病理征可疑阳性，脑膜刺激征（刺激征（+ +） ，患者压疮评分为，患者压疮评分为 1010 分，坠床评分为分，坠床评分为 5 5 分。予继分。予继续中心供氧、降颅内压、控制血压、平喘、化痰等对症支持处续中心供氧、降颅内压、控制血压、平喘、化痰等对症支持处理。由理。由 ICUICU 带入鼻饲管、
6、气管插管导管、留置针、深静脉穿刺带入鼻饲管、气管插管导管、留置针、深静脉穿刺针、尿管。患者呼吸道痰多不易咳出，针、尿管。患者呼吸道痰多不易咳出，Spo2Spo2 波动在波动在 6565-98-98之间，予吸痰处理后有所上升，向家属交代可行气管切开，与之间，予吸痰处理后有所上升，向家属交代可行气管切开，与其家属沟通后患者于其家属沟通后患者于 1111 月月 2929 日在局麻下行气管切开术，操作日在局麻下行气管切开术，操作顺利，术后患者呼吸平稳，并予庆大霉素顺利，术后患者呼吸平稳，并予庆大霉素+ +地塞米松地塞米松+ +糜蛋白酶糜蛋白酶雾化吸入雾化吸入 Q12hQ12h。患者于。患者于 1111
7、 月月 3030 日行血气分析示：日行血气分析示：PH7.514PH7.514，PCO2:3.5mmHg,PO2:50mmHg,SO2:89PCO2:3.5mmHg,PO2:50mmHg,SO2:89,K+,K+：3.8mmol/3.8mmol/L,Na+L,Na+：146mmol/L,HB:10.2g/dl146mmol/L,HB:10.2g/dl。考虑患者存在。考虑患者存在型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，且肺部感染较重，请呼吸科会诊后予使用两联抗生素，同时加且肺部感染较重，请呼吸科会诊后予使用两联抗生素，同时加用脂肪乳补充能量，并行气压治疗防止深静脉血栓形成和废用用脂肪乳补充能量，并行气压治疗防止
8、深静脉血栓形成和废用性肌肉萎缩。患者于性肌肉萎缩。患者于 1212 月月 0101 日复查血常规提示：日复查血常规提示：HB96g/L,WBC22.78109/L,HB96g/L,WBC22.78109/L,听诊双下肺可闻及大量湿罗音和听诊双下肺可闻及大量湿罗音和大量痰鸣音，以左下肺为主。考虑肺部感染仍较重，予继续雾大量痰鸣音，以左下肺为主。考虑肺部感染仍较重，予继续雾化吸入，吸痰，抗感染，营养支持等治疗。患者于化吸入，吸痰，抗感染，营养支持等治疗。患者于 1212 月月 0202日日 1919 时时 0000 分突然出现分突然出现 Spo2Spo2 下降至下降至 6767，心率，心率 606
9、0 次次/ /分分, ,呼呼吸吸 1919 次次/ /分分, ,呼之不睁眼，双瞳约呼之不睁眼，双瞳约 5mm5mm，光反应迟钝，口唇、，光反应迟钝，口唇、面颊及双手发绀，立即通知医生后予积极抢救，于面颊及双手发绀，立即通知医生后予积极抢救，于 1919 时时 3535 分分经抢救无效临床死亡。经抢救无效临床死亡。3二、二、 患者在我科住院期间存在哪些护理问题患者在我科住院期间存在哪些护理问题? ?1 1、生活自理能力缺陷：与患者意识障碍病情危重有关生活自理能力缺陷：与患者意识障碍病情危重有关2 2、低效型呼吸形态：与患者肺部感染及气管切开有关低效型呼吸形态：与患者肺部感染及气管切开有关3 3、
10、有非计划拔管的危险：与患者神志不清有关有非计划拔管的危险：与患者神志不清有关4 4、有皮肤完整性受损的危险：与患者消瘦及长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与患者消瘦及长期卧床有关5 5、躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关6 6、营养失调：低于机体需要量：与患者鼻饲饮食及消化功能营养失调：低于机体需要量：与患者鼻饲饮食及消化功能差有关差有关7 7、潜在并发症：窒息、深静脉血栓、导管相关性感染潜在并发症：窒息、深静脉血栓、导管相关性感染三、三、 患者在我科住院期间针对护理问题应提供哪些护理措施？患者在我科住院期间针对护理问题应提供哪些护理措施？1 1、密切观
11、察患者意识状况及生命体征，做好基础护理，保持密切观察患者意识状况及生命体征，做好基础护理，保持床单元的清洁、干燥。将患者的体位置于功能位，促进其床单元的清洁、干燥。将患者的体位置于功能位，促进其舒适度，满足患者最基本的需要，特别是要做好口腔护理舒适度，满足患者最基本的需要，特别是要做好口腔护理及皮肤护理，促进病人的舒适。及皮肤护理，促进病人的舒适。2 2、遵医嘱予高流量吸氧及做好气管切开的护理，予每日换药遵医嘱予高流量吸氧及做好气管切开的护理，予每日换药一次，观察敷料的情况及切口情况，遵医嘱予雾化吸入及一次，观察敷料的情况及切口情况，遵医嘱予雾化吸入及气道湿化，同时予及时吸痰，保持呼吸道通畅。
12、遵医嘱应气道湿化，同时予及时吸痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱应用抗生素以抗感染，同时可予胸壁振动、拍背等物理拍痰用抗生素以抗感染，同时可予胸壁振动、拍背等物理拍痰法。法。3 3、妥善固定导管，防止其脱出；可适当约束病人，该患者在妥善固定导管，防止其脱出；可适当约束病人，该患者在住院时予约束带约束左上肢处理；在进行相关护理操作时住院时予约束带约束左上肢处理；在进行相关护理操作时应动作轻柔，防止一切非计划性拔管的因素。应动作轻柔，防止一切非计划性拔管的因素。44 4、患者住院期间的压疮评分为患者住院期间的压疮评分为 1010 分，为高度危险，给予气垫分，为高度危险，给予气垫床，每床，每 2 2 小时翻
13、身一次，保持床单的清洁、干燥，及时更小时翻身一次，保持床单的清洁、干燥，及时更换尿垫，防止体液及二便的浸渍；予定时按摩骨突出；同换尿垫，防止体液及二便的浸渍；予定时按摩骨突出；同时加强营养，患者在我科住院期间未发生压疮。时加强营养，患者在我科住院期间未发生压疮。5 5、患者右侧肢体肌力为患者右侧肢体肌力为 1 1 级，遵医嘱予肢体气压治疗二次，级，遵医嘱予肢体气压治疗二次，并指导家属为患者进行床上的早期的简单的康复锻炼如按并指导家属为患者进行床上的早期的简单的康复锻炼如按摩肢体，进行一些简单的动作如肘关节的屈曲、外展，肩摩肢体，进行一些简单的动作如肘关节的屈曲、外展，肩关节的内收、外展等动作，
14、防止发生废用综合征。关节的内收、外展等动作，防止发生废用综合征。6 6、患者营养状况较差，体重减轻明显，遵医嘱予高蛋白高能患者营养状况较差，体重减轻明显，遵医嘱予高蛋白高能量高维生素的鼻饲饮食，但患者的消化功能较差，每日鼻量高维生素的鼻饲饮食，但患者的消化功能较差，每日鼻饲量约饲量约 200ml200ml 左右（除开药液及温开水）左右（除开药液及温开水） ，遂考虑肠外营养，遂考虑肠外营养，静脉输入脂肪乳及氨基酸以补充营养，患者的营养状况在静脉输入脂肪乳及氨基酸以补充营养，患者的营养状况在住院时未得到理想纠正。住院时未得到理想纠正。7 7、患者病情危重，随时有窒息的危险，密切监测患者生命体患者病
15、情危重，随时有窒息的危险，密切监测患者生命体征及氧饱和度的情况，特别是要注意气管切开的护理，防征及氧饱和度的情况，特别是要注意气管切开的护理，防止发生窒息的危险。同时坚持做下肢的气压治疗及定时按止发生窒息的危险。同时坚持做下肢的气压治疗及定时按摩双下肢，防止发生深静脉血栓。并且做好深静脉及尿管摩双下肢，防止发生深静脉血栓。并且做好深静脉及尿管的护理，严格无菌技术操作，定时换药，密切观察导管情的护理，严格无菌技术操作，定时换药，密切观察导管情况，严防发生导管相关性感染。况，严防发生导管相关性感染。四、四、 患者肺部感染严重，听诊双下肺可闻及大量湿罗音及痰鸣音，患者肺部感染严重，听诊双下肺可闻及大
16、量湿罗音及痰鸣音，如何为患者进行有效的物理排痰？如何为患者进行有效的物理排痰？手法：将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀手法：将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀有节奏的叩击。有节奏的叩击。5顺序：顺序：从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第 9 9 肋肋 间隙、胸部间隙、胸部从第从第 6 6 肋间隙开始向上叩击至肩部肋间隙开始向上叩击至肩部 震动气道、注意避开乳房及心震动气道、注意避开乳房及心前区前区 频率：每一肺叶叩击频率：每一肺叶叩击 1 13min3min、每分钟、每分钟 120120180180 次。力度：次。力度：叩击力量适中、以病人不感到疼痛为宜。观察：注意密切观察病叩击力量适中、以病人不感到疼痛为宜。观察：注意密切观察病人反应。人反应。五、五、 患者气管切开手术创面如何护理？患者气管切开手术创面如何护理？在贴皮肤面以凡士林纱布覆盖、常规每日在严格无菌操作下更在贴皮肤面以凡士林纱布覆盖、常规每日在严格无菌操作下更换敷料换敷料 2
