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1、高血压诊断与处理原则主持人：最后一位演讲的是由北京安贞医院高血压科主任余振球主任做报告。余振球教授是中国医师协会高血压委员会秘书长，兼副主任，他在高血压研究多年，取得了很大的成绩，今天他讲的题目就是高血压诊断和治疗的有关问题。下面我们欢迎余教授做报告。余振球：尊敬的大会主席赵老师，尊敬的各位同道下午好，我今天跟大家一起讲高血压的诊断和治疗问题。刚才刘教授已经讲了，高血压的新定义，高血压新定义的概念，已经不光是看高血压了，重点是考虑到这个心血管危险因素，以及心血管病特别是糖尿病这些问题，美国人说的这个新定义，中国人是怎么说的呢，高血压是由不同原因引起的，高血压导致心血管损害，因此对高血压诊断治疗
2、，涉及到医学各个领域，高血压已经成为一个独立的学科了。就不是高血压病了。作为高血压学科的话和心内科呼吸消化一样的，有很多的病种，这些病种是怎么样的关系呢，作为研究高血压的大夫需要什么能力，需要掌握什么技术呢，病人怎么看呢，这是为大会赶制出的高血压科疾病诊疗规范大家已经拿到手里了。今天我讲的是高血压科患者的诊断与治疗的规范问题。今天的内容是包括报血压防治侧学的最新进展，高血压科患者的特殊性，高血压诊断治疗的进展与实践。我们刚才已经说了，高血压是由不同的原因，和不同的疾病引起的，高血压导致心脑肾的损害和心血管疾病，因此对高血压诊断治疗，涉及到医学各个领域，并成为独立的学科，叫高血压学。中国人199
3、3 年就提出了是学科，美国人到 2005 年才提出高血压的新定义，美国人晚于中国人 12 年。高血压的研究有 100 余年的历程，我们认识到高血压是心血管病的危险因素，充分控制血压是降低心血管疾病的根本，控制血压是预防心血管的疾病，除了高血压以外，糖尿病，血脂异常，也是心血管的主要危险因素，根据这些危险因素，高血压和心血管疾病对病人进行危险度分层，并决定治疗。刚才已经看到了，心血管危险因素有这么多。白颜色的是 1999 年就提出来了，黄颜色的是 2003 年欧洲高血压协会，欧洲心脏协会提出来的，这些危险因素大家应该要知道一下，这里通过讲解一下，对本人来讲年龄大于 55 岁，女的大于 65 岁是
4、一个危险因素，对父母来讲的话，年龄在小于 55 岁，和 65 岁，心血管疾病就是一个心血管危险因素，对本人用大于号，对父母用小于号，这样把难记的东西记住了。世界卫生组织在 2003 年也提出了，心血管危险因素大同小异，但是他把缺少锻炼已经作为心血管危险因素了。世界卫生组织提出来了。这些心血管危险因素，和心血管患病的关系，这是好多年前已经做出来了，危险因素越多，发生心血管病的危险性就越大，那么大家可以看出来，同样的是 195 的高血压病人，有血脂异常和没有血脂异常相比，发生心血管生病得可能性是将近 4 倍到 5 倍。心血管疾病有一加一大于 2 的现象。高血压分三级，一级二级和三级，一级是 140
5、 到 159，中间的距离是 20 毫米汞柱，舒张压是 90 到 99，这么一来我们就知道了，收缩严每增加 20 毫米汞柱，血压就增加一级，舒张压每增加 10 个毫米，他就增加一级，这就很清楚了在正常的血压里头，又分正常理想和正常高这三个层次，它的变化距离是 10，这个距离是5，我们这么一个复杂的问题，就变成一个简单的公式把它记住了，收缩压每增加 20 毫米汞柱增加一级，舒张压变化的幅度是收缩压幅度的一半，这样把它记住了，这个标杆要记上来了，试图把这个标杆简单化是不合理的。因为这个标杆反应上一个内容。欧洲高血压协会欧洲心脏协会的标杆跟这个一模一样的。中间医师协会，高血压专家委员会也是采用这个标杆
6、，为什么采取这个标杆呢。大家看一看这个图，这是不同的血压水平，发生心血管病矫正后的危险性，是随着血压水平增高而增加。这条线最有意义的地方，是在哪儿呢，是在这个下头，就是在血压120 的人比 110 的人发生心血管病的危险性还是多的。不但是在过去高血压病人之中，随着血压增高心血管发病增加，就是在正常的血压里头，也是血压高 10 毫米汞柱，发生心血管病的危险性增加，很难用一个数据，这个是高血压病人，那个不是高血压病人，把它摘出来，如果用一个数据摘出来的话，世界上只有两种人，要么他符合标准是高血压，要么他不是高血压，这样看病非常难了，现在用高血压这个概念，高血压和高血压病是有区别的，高血压病就是一个
7、概念，高血压是一个连续的概念，即便你血压是正常的，他算了高血压，他也是代表他有心血管患病的可能性，刘教授刚刚阐述的很清楚，他有糖尿病 130，他就是高血压。所以现在我们叫高血压病，很科学很合理，对高血压病人进行危险度分层，分为低危中危高危极高位四个程度，一级高血压没有危险因素，一到两个危险因素是中危，大于等于三个危险因素是高位。血脂异常，肥胖，运动减少，年龄增长，家族史等等。我们没有说糖尿病，糖尿病一个就够了，不要三个，只要有糖尿病的高血压，不管你是高血压还是正常血压，都是高位人群，所以糖尿病单独说出来，当然这个人已经有心血管病，或者有靶器官损害了，他应该是高危以高危人群，大家可以看出来血压的
8、话，一级高血压为低危，说明血压水平越高，病人的危险程度就越高。这个好记。我们现在对这个表格进行一个综合型的，找出高危极高危的人群，凡是三级高血压就是高危极高危。第二凡是有三个危险因素的高血压就是高危极高危。然后糖尿病一个就够了。靶器官损害，心血管疾病一个也够了。低危的人群每十年发生心脏别的危险性是 15，中危人群是 15到 20，高危是 20到30，很高危是 30以上给他控制血压的时候，当他血压控制 10，5 个毫米汞柱的时候，低危的人群减少心血管病是 5 以下，高危是 7 到 10，很高危是大于的 10，哪个危险程度的人群，减少心血管程度的（） ，说明危险程度越高病人的受益越高，我们在临床实
9、验中，把那些很高危的人群摘出来，你给他治疗就很好。同样的道理，当他的血压控制 24 个毫米汞柱的时候，不同危险程度获益，也是危险程度高的人也是很好的。血压控制在 2 个不同的水平，是控制这个病人的获益越大，还是这个大。当然是血压控制24 个毫米汞柱的时候，高血压病人获益越大。我们在临床实验中要求好好控制病人的血压，控制血压是预防心血管疾病的根本。这是现在我们搞高血压人的一个口号。大家可以从这个上头看出来，血压即便危险程度一样，血压控制 10 和 5 的话，获益是不一样的。所以我们要严格的控制血压。我们只有把病人的血压控制下来，才能让心血管病发病减少，否则没有意思。他找你看病，吃药血压没有下来，
10、都是白搭。控制血压是预防心血管疾病的根本。如何控制血压呢，回顾历史控制血压的历史是非常艰辛的。大家可以看一看，1773 年有一个人叫好尔，他开始测马身上的血压，他把马血管接在测压剂上，这样马牺牲了，直到 1896 年才能方便的测血压，1896 年就是听诊器也发明了，才开始测血压，人们把 1896 年作为高血压研究的起点，到现在就是 110年，高血压研究的历史是 110 年。高血压是不是个病呢，1827 年布来特他看到，肾脏病的病人最后有心脏扩大，他就想到了高血压是一种病理状态。那么他提出了是一个病，但当时的人来讲，可接受不了，因为高血压是为了保持肾脏的有效率，为了利尿，所以把降压示为，不是一个
11、病，导致了很多人的伤残和死亡。最后确定病是 1933 年，保险公司干出来的，保险公司为了赚钱，他就发现血压越高的人寿命越短，他说这个东西就要多收一点保险费，还不是我们内科大夫弄出来的，在这个情况下，我们大夫非常不好意思。你看我一说这个脸都红了。是保险公司人啊把我们的高血压病给确定的，高血压是不是心血管危险因素，也是布来特在 1856 年就提出来了，高血压是心血管疾病的危险因素。他提出要坚决的治疗，当时认为高血压不能治疗，治疗以后病人就没尿就会肾衰，结果导致很多人的伤残和死亡，死亡最大的人物就是美国总统罗斯福。他当两年半总统就高血压，脑出血，心脏不好地肾脏不好久死掉了。在 50 年代流行病学专家
12、就弄清楚了，发现血压高的人心血管病人特别多。这里一确定，高血压的治疗就开始了，在 20 世纪 50 年代以前，高血压的治疗是一种无目的的治疗，这之前的治疗是无目的的治疗，洗热水脚，有的饮食治疗降血压，无目的的治疗，自从 20 世纪 50 年代以后，流行病学专家弄清楚了，就有目的的治疗了，50 年代到现在，高血压治疗经过了半个世纪过去了，半个世纪以来，人们已经认识到控制血压是预防心血管疾病的根本，而且提出了理想血压的改变，医学研究已经清楚了，人们不仅注意到一二三级高血压，而且也注意到正常和正常高脂血压。大家很熟悉的研究，大家知道，人已经中风了血压是正常的，或者正常高脂就不是高血压病人了，每年有
13、17的人发生新的中风，血压正常的那种中风病人，每年还有 17发生新的中风。如果给他抗高血压药物治疗，使他的血压降低 12 毫米汞柱。这个研究出来以后，对高血压的治疗产生了巨大的影响，我想想，我们知道这个研究结果以后，指导我们临床工作有什么实际的意义呢。就是说过去就是昨天以前，这个病人是一个的病人，血压正常了，神经内科不管，心内科，你也没心脏病，心内科也不管，我建议大家回去以后，把这些病人把他找回来，该给他吃药还是给他吃药，预防他再次脑卒的发生，这是一个很有实际意义的研究。这就是治疗组安慰剂组，减少心血管事件。EURPA 研究大家很熟悉的，冠心病的病人同样在接受这些药物的基础上，再给他接受 AC
14、EI 的治疗，还能够使这个心血管危险，心肌梗死，和心脏骤停这些危险减少 20。就是说在血压正常的冠心病病人之中，继续给他抗高血压药物治疗，还能预防心血管疾病的发生。CAMELOT 研究大家很熟悉的，就是血压正常的人，或者高血压已经被降到正常以后，血压已经正常了，冠心病病人给他继续在冠心病治疗的基础上，给他加用抗高血压的药物，一个是 ACEI，发现还能够减少主要的终点，15或者 19，还是有统计学意义的。而且这些研究特别是在一个 VALUE 研究的时候，得到一个很明确的结论，高危高血压患者，积极控制血压至关重要。比较的不同抗高血压药物，预防心血管事件的作用，发现血压控制的越到病人的获益就越大。正
15、是由于许多临床实验的证实的引导了指南的修订。在 2003 年最新颁布的三大指南中体现了这个问题。我刚才说的高血压研究开始注意重度高血压治疗预防心血管病，现在这些临床实验证实对正常高脂，正常人的血压治疗，也能预防心脏病。那么根据这些大规模临床实验结果，就引导了指南的修订，在2003 年颁布的三大指南中，体现了这个问题。看是怎么体现的。这是 2003 天欧洲高血压协会，欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度的分层，大家看欧洲这个指南，和 1999 那个指南有什么区别。99 年指的一级二级和三级高血压进行危险度分层，现在对正常的和正常高知也拿来了分层了，99年刚才讲的只讲高血压，现在是正常血压，正常高脂血
16、压，也拿来进行分层，这个人根本不是传统的高血压病人。就是收缩压到 130 到 139。如果他有心血管病，他和高血压一样是极高危他有糖尿病是高危。这个问题刚才刘教授说的大家还有深刻的印象吧，你就是糖尿病病人，不管正常血压，还是高血压病人，都是高危人群。这就是欧洲指南提出了这么一个问题。就是正常血压低压在 130 以下，舒张压在 85 以下，他如果有心血管病也是高危。为什么欧洲指南突然之间把正常血压和高血压都拿来进行分层了，他的依据是什么呢，为什么呢。由于许多大规模临床研究正式指导指南的修订，2003 年正式颁布这个指南，正式体现了这个问题，正常高脂拿来分析。美国人怎么说的，在 JNC7，不管你是正常血压高血压前期，还是高血压病人，只要有强适应症就要给他抗高血压药物治疗，人家在 03 年就提出来了，只要有这些，他的六大强适应症就是心血管病，脑出血，心衰，心肌梗死这些病人，只要有这些病的人，不管你是高血压还是正常血压，就要给他强制性的吃抗高血压药物，03 年美国说的是强适应症，05 年说的高血压新定义，实际上是一回事。他的强适应症就是你有没有高血压，只要有这个病就给他吃
