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1、ACS 溶栓及抗栓治疗热点回顾对 ACS 发病机制的认识v 1910 年苏联 Obraztsov 和 Strazhesko 首次描述 5 例 AMI，3 例尸解发现冠状动脉有血栓形成v 直至 80 年代初,血栓的作用意见不一v 抗栓治疗未受重视70 年代末心脏导管技术带来对ACS 认识的突破v 1980 年 Dewood 等在新英 格兰医学杂志发表的文章 具 有划时代意义STEMI 4h 87% 血栓闭塞12 24 h 65% 血栓闭塞 v 80 年代早期逐渐对 ACS 发 病机制有了统一认识： 不稳定斑块破裂、血小板 激活、血栓形成 v 抗栓治疗得到重视，展开一 系列试验研究80年代中期确立
2、了 抗栓和溶栓治疗在ACS治疗中的地位ISIS - 2（17 187 例患者）试验为最具代表性研究after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349死亡累计数随机天数链激酶+阿司匹林链激酶阿司匹林安慰剂（死亡率下降53%）80 年代中期确立的 ACS 抗栓策略 影响至今v 尽早开通闭塞血管 ：溶栓 PCI CABGv 抑制血栓延展、预防血管再闭 ：抗栓治疗溶栓药物常规剂 量纤维 蛋白 特异性抗原性及 过敏反应纤维 蛋白 原消耗90 分钟 再通率(%)TIMI 3 级 血流(%)尿激酶60 分钟 150 万单位否无明显未知未知链激酶30 60 分钟 150 万单位否有
3、明显5032阿替普酶90 分钟 100 mg是无轻度 8054瑞替普酶10 MU 2 每次 2 分钟是无中度 8060替奈普酶30 50 mg 根据体重是无极小7563不同溶栓药物主要特点的比较直接 PCI 与溶栓疗法的汇萃分析9%P = 0.0002（n = 7739） PCILytics7%7%5%总死亡 (包括心源性休克)1%P = 0.0003(%) Events死亡 (排除心源性休克)非致命性 再次心梗中风Hemorrhagic CVA0.05%2%1%7%3%P 75 例 / 年 导管室手术量 200 例 / 年，直接 PCI 36 例 / 年 有胸外科支持Circulation,
4、 2007, August 10, 114: 671-719ACC/AHA 2007 114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍02468101214051015202530出血未出血累 计 事 件 发 生 率33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血( % )大出血患者院内死亡率5.13.05.37.018.616.115.322.801020304050总体不稳定心绞痛非ST段抬高型MIST段抬高型MI患 者%未大出血大出血*P 0.
5、001*Moscucci M, et al. Eur Heart J, 2003, 24:1815-1823 研发中的抗栓药物Adapted from Weitz HR = hazard ratio; CI = confidence interval （Primary endpoint）Non-CABG and CABG-related major bleedingTicagrelor ClopidogrelNSNSNS0K-M estimated rate (% per year)PLATO major bleeding12345678910121113TIMI major bleeding
6、11.511.68.08.02.93.2GUSTO severe bleeding*4.74.12.82.31.91.7Non-CABGCABG*Preliminary from eCRFCHAMPION - PCICangrelor n = 3889 (%) Clopidogrel n = 3865 (%) Odds ratioPDeath/MI/ischemia-driven revascularization*7.57.11.050.59Major bleeding, ACUITY criteria3.62.91.260.06Major bleeding, TIMI criteria0.
7、40.31.360.39Severe/life-threatening bleeding, GUSTO criteria0.20.30.910.82（48 h 的主要结果）CHAMPION - PLATFORMCangrelor n =2 654 (%) Placebo n = 2641(%)Odds ratioPDeath/MI/Ischemia- driven revascularization*7.08.00.870.17Death 0.20.70.330.02Stent thrombosis0.20.60.310.02Major bleeding, ACUITY criteria5.5
8、3.51.610.001Major bleeding, TIMI criteria0.20.30.440.17Severe/life- threatening bleeding, GUSTO criteria0.30.21.500.45（48 h 的主要结果）CHAMPION PCI 与 CHAMPION - PLATFORM 研 究 结 论v 对于行 PCI 的稳定型心绞痛及 ACS 患者手术期间静脉应 用坎格雷洛其疗效并不优于安慰剂 v 坎格雷洛并没有减少 PCI 术后 48 h 内的死亡、再梗及紧 急血运重建率 v 次要终点：全因性死亡、支架内血栓的发生率坎格雷洛 组显著降低 v 两组的输血发生率相似，但坎格雷洛组的腹股沟血肿的 发生率偏高该研究并未达到其预期的结果，或许应延长随访时间， 注重远期效果，并对入选患者进行亚组分析， 尚有可能达到预期结果
