《减少产科麻醉并发症和死亡率的策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《减少产科麻醉并发症和死亡率的策略（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1复旦大学附属中山医院 麻醉科复旦大学附属中山医院 麻醉科减少产科麻醉 并发症和死亡率的策略减少产科麻醉 并发症和死亡率的策略孕产妇死亡比率孕产妇死亡比率孕产妇死亡比率孕产妇死亡比率中国孕产妇死亡比率变化趋势图中国孕产妇死亡比率变化趋势图61.950.347.71500890400800120016001950年1990年1995年2000年2005年/10万61.950.347.71500890400800120016001950年1990年1995年2000年2005年/10万361.0 0.300.28Six Sigma? 6倍标准差倍标准差 ? 每百万个产品的不良品率（每百万个产品的不
2、良品率（PPM） 少于） 少于3.4 ? 6 sigma管理即要求企业在整个流程 中每百万个机会中的缺陷率少于管理即要求企业在整个流程 中每百万个机会中的缺陷率少于3.4我们已经达到要求了我们已经达到要求了？增加产科死亡率的危险因素增加产科死亡率的危险因素? 高龄孕妇增多高龄孕妇增多 ? 有合并症的孕妇增多有合并症的孕妇增多 ? 病态肥胖增多，程度增大病态肥胖增多，程度增大 ? 先心病及慢性疾病者寿命延长， 怀孕率增高先心病及慢性疾病者寿命延长， 怀孕率增高 ? 双胞胎，多胞胎率增加双胞胎，多胞胎率增加全麻全麻全麻全麻局麻局麻局麻局麻vsvs2全麻全麻 vs 局麻局麻GARAOverallDa
3、vies JM, et al. anesthesiology 2009; 110: 131-139.全身麻醉全身麻醉气道管理气道管理? 体重增加体重增加? 代谢和氧耗增加代谢和氧耗增加? 膈肌活动受限膈肌活动受限? 呼吸模式以腹式呼吸为主呼吸模式以腹式呼吸为主? 残气量下降明显，闭合气量改变不大残气量下降明显，闭合气量改变不大? 呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血全身麻醉全身麻醉气道管理气道管理87名孕妇不同时间点名孕妇不同时间点Mallampati分级分级29.910.32359.847.137.956.310.333.336.814.95.716.13.514.90%
4、20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%孕32周分娩时分娩后20min分娩后48h孕32周分娩时分娩后20min分娩后48hMallampati 4Mallampati 4Mallampati 3Mallampati 3Mallampati 2Mallampati 2Mallampati 1Mallampati 1Boutonnet M, et al. Br J Anesth 2010; 104: 67-71.全身麻醉全身麻醉气道管理气道管理? Mallampati 分级分级 IIIIV 是插管 困难的独立危险因素是插管 困难的独立危险因素全身麻醉全身麻醉气道管理气
5、道管理? 1979年年1990年 插管困难是导致麻醉相关孕产妇死亡的首要原因年 插管困难是导致麻醉相关孕产妇死亡的首要原因? 2003年年2005年 全欧洲无一例孕产妇麻醉诱导时插管困难引起死亡的报道年 全欧洲无一例孕产妇麻醉诱导时插管困难引起死亡的报道Hawkins JL, et al. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:408409. Cooper GM，et al . Br J Anaesth 2008; 100:1722.全身麻醉全身麻醉气道管理气道管理? 认识加深、全面重视认识加深、全面重视 ? 局部麻醉率提高局部麻醉率提高 ? 紧急情况下喉罩的使用紧急情况下
6、喉罩的使用 ? 气道管理能力提高气道管理能力提高 ? 气道管理设备改进气道管理设备改进 ? 困难气道处理流程化困难气道处理流程化3全身麻醉全身麻醉术后气道维护术后气道维护?密歇根（密歇根（1985年年2003年）年）?麻醉相关孕产妇死亡：麻醉相关孕产妇死亡：8例例?麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例例?麻醉苏醒麻醉苏醒/PACU时气道梗阻孕产妇死亡：时气道梗阻孕产妇死亡：5例例?欧洲（欧洲（2003年年2005年）年）?麻醉相关孕产妇死亡：麻醉相关孕产妇死亡：6例例?麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例例?麻醉苏醒麻醉苏醒/PACU时气
7、道梗阻孕产妇死亡：时气道梗阻孕产妇死亡：3例例3533全身麻醉全身麻醉术后气道维护术后气道维护? 提高对术后气道梗阻危险性的认识提高对术后气道梗阻危险性的认识? 在麻醉苏醒期、病人转运过程中、术后第一天连续监测脉搏血氧饱和度在麻醉苏醒期、病人转运过程中、术后第一天连续监测脉搏血氧饱和度? 对肥胖或呼吸睡眠暂停综合征者可使用呼末二氧化碳监护仪对肥胖或呼吸睡眠暂停综合征者可使用呼末二氧化碳监护仪全身麻醉全身麻醉返流误吸返流误吸? 腹压增高腹压增高? 胃容量减少胃容量减少? 胃上抬由垂直位变为水平位胃上抬由垂直位变为水平位? 黄体酮升高，食道和胃括约肌的张力下 降，胃蠕动减弱，排空时间延长黄体酮升高
8、，食道和胃括约肌的张力下 降，胃蠕动减弱，排空时间延长? 胎盘胃泌素分泌引起胃酸高分泌胎盘胃泌素分泌引起胃酸高分泌全身麻醉全身麻醉返流误吸返流误吸? 20世纪世纪50年代年代?孕产妇分娩中返流误吸致死率为孕产妇分娩中返流误吸致死率为1 : 42 000?美国每年约美国每年约100位孕妇死于返流误吸位孕妇死于返流误吸? 1990年年2003年年?ASA 仅记录了仅记录了2例孕产妇返流误吸病例例孕产妇返流误吸病例全身麻醉全身麻醉?尽可能采用局部麻醉，尽可能采用局部麻醉，避免全麻风险避免全麻风险 ?准备好通气与插管困难的急救设备准备好通气与插管困难的急救设备 ?熟练掌握困难气道的管理办法熟练掌握困难
9、气道的管理办法 ?充分给氧去氮充分给氧去氮 ?使用药物预防返流误吸使用药物预防返流误吸 ?制酸剂制酸剂 ?H2受体阻滞剂受体阻滞剂 ?甲氧氯普胺 （胃复安）甲氧氯普胺 （胃复安） ?快速序贯诱导、环状软骨按压、避免面罩加压 人工呼吸快速序贯诱导、环状软骨按压、避免面罩加压 人工呼吸 ?使用较细的气管导管使用较细的气管导管 ?加强术后气道监测与维护加强术后气道监测与维护包括局麻包括局麻包括局麻包括局麻局部麻醉局部麻醉? 低血压低血压? 神经损伤神经损伤? 感染感染? 心跳骤停心跳骤停4局部麻醉局部麻醉低血压低血压? 发生率：发生率：20100?产妇不适：恶心、呕吐产妇不适：恶心、呕吐?子宫胎盘灌
10、注不良子宫胎盘灌注不良?胎儿酸中毒胎儿酸中毒? 处理：处理：?左侧卧位左侧卧位/子宫推向左侧子宫推向左侧?下肢加压包扎下肢加压包扎?静脉液体负荷静脉液体负荷?血管活性药物血管活性药物?减少局麻药用量减少局麻药用量 静脉液体负荷静脉液体负荷Tamilselvan P, et al. AnesthAnalg2009;109:19161921.静脉液体负荷静脉液体负荷Teoh WHL, et al. AnesthAnalg2009;108:15921598.静脉液体负荷静脉液体负荷Teoh WHL, et al. AnesthAnalg2009;108:15921598.? 静脉液体负荷静脉液体负荷
11、 ?15mL/kg HES，脊麻前，脊麻前血管活性药物血管活性药物? 麻黄素麻黄素 or 新福林？新福林？血管活性药物血管活性药物?麻黄素麻黄素 or 新福林？新福林？-5.5-4.5-3.5-2.5-1.512345脐动脉BE脐动脉BE脐静脉BE脐静脉BE7.157.27.257.37.35Group 1PGroup 2Group 3Group 4Group 5E脐动脉pH脐动脉pH脐静脉pH脐静脉pHKee WDN, et al. AnesthAnalg2008;107:12951302.5减少局麻药用量减少局麻药用量? 布比卡因？布比卡因？? 阿片类？阿片类？? 剂量？剂量？减少局麻药用
12、量减少局麻药用量? 组组1： 重比重布比卡因： 重比重布比卡因9.5mg + 舒芬太尼舒芬太尼 2.5g ? 组组2： 重比重布比卡因： 重比重布比卡因6.5mg + 舒芬太尼舒芬太尼 2.5gVan de Velde M, et al. Anesth Analg 2006; 103: 187190.减少局麻药用量减少局麻药用量Leo S, et al. AnesthAnalg 2009; 109: 16001605.30%55%70%? 组组1：重比重布比卡因：重比重布比卡因7mg + 吗啡吗啡 100 g ? 组组2：重比重布比卡因：重比重布比卡因8mg + 吗啡吗啡 100 g ? 组组
13、3：重比重布比卡因：重比重布比卡因9mg + 吗啡吗啡 100 g减少局麻药用量减少局麻药用量Turhanoglu S, et al. J Anesth. 2009;23:353-357. ? 组组B：等比重布比卡因：等比重布比卡因10mg ? 组组BF：等比重布比卡因：等比重布比卡因4mg+芬太尼芬太尼 25 g减少局麻药用量减少局麻药用量? 等比重布比卡因（等比重布比卡因（+ 芬太尼芬太尼10g + 吗啡吗啡200g ）?ED 50 (operation)= 7.25 mg?ED 95 (operation)= 13.0 mg? 重比重布比卡因（重比重布比卡因（+ 芬太尼芬太尼10g +
14、吗啡吗啡200g ）?ED 50 (induction)= 6.7 mg?ED 95 (induction)= 7.6 mg?ED 50 (operation)= 11.0 mg?ED 95 (operation)= 11.2 mgGinosar Y, et al. Anesthesiology 2004; 100: 676682. Carvalho B, et al. Anesthesiology 2005; 103: 606612. 减少局麻药用量减少局麻药用量? 腰麻复合硬膜外阻滞腰麻复合硬膜外阻滞? 布比卡因布比卡因 57mg + 芬太尼芬太尼 25 g? 若脊麻后若脊麻后45min之
15、内子宫未关闭，开始硬膜外用药之内子宫未关闭，开始硬膜外用药Roofthooft E, et al. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 259262. 6神经损伤神经损伤Tsen LC. Int Anesthesiol Clin Fall 2002; 40:67- 88. Davies JM, et al. anesthesiology 2009; 110: 131-139.?1990年前、后产科麻醉相关并发症比率年前、后产科麻醉相关并发症比率?1990年至今产科麻醉相关神经损伤分类表年至今产科麻醉相关神经损伤分类表? 发生率：发生率：1 : 2 600 1 :
16、500 000神经损伤神经损伤? 超声引导下脊麻超声引导下脊麻/硬膜外阻滞硬膜外阻滞? 最佳穿刺点最佳穿刺点? 可测量进针点至黄韧带的距离： 进针深度可测量进针点至黄韧带的距离： 进针深度? 目视下进入间隙：最大程度地减 少直接损伤脊髓的可能目视下进入间隙：最大程度地减 少直接损伤脊髓的可能? 麻醉进入了可视时代麻醉进入了可视时代神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤感染感染? 发生率极低发生率极低? 脑膜炎、蛛网膜炎、脓肿形成脑膜炎、蛛网膜炎、脓肿形成? 硬膜外脓肿通常源于皮肤感染；脑膜炎则 通常源于口腔内的细菌硬膜外脓肿通常源于皮肤感染；脑膜炎则 通常源于口腔内的细菌? Schneeberger PM 等报道了等报道了4例草绿色链球菌脑膜炎例草绿色链球菌脑膜炎?同一位麻醉医师同一位麻醉医师 ?咽喉炎咽喉炎 ?穿刺操作时未戴口罩穿刺操作时未戴口罩Schneeberger PM, et al. Infection
