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1、下肢骨折概述下肢损伤的特点： 1、从流行病调查看，发病率高，易合并开 放伤及多发损伤； 2、从解剖学及生物力学观点看，下肢主要 为负重及行走功能，治疗中要求骨折满意 复位，恢复正常下肢轴线，以避免骨关节 炎的发生； 3、下肢受力大，要求内固定器材坚强；（1）、对移位的关节内骨折要求解 剖复位，及早活动锻炼踝及膝负重关节内骨折，即使有微小关节 面不平整，也能导致疼痛性关节炎，所以 对关节内骨折，应尽量采取手术切开复位 ，恢复关节面解剖位置，并施以坚强内固 定，术后早期开始功能锻炼进行模造关节 。（2）内固定器材必须坚强下肢骨折受到强大肌肉收缩力和重力的影响，使 内固定器材受到四种负荷力的作用，即
2、张力、压 力、弯曲和扭转。造成内固定器材弯曲，断裂， 引起骨折畸形愈合及不愈合。 股骨颈骨折多枚针固定；粗隆间骨折多枚针及 Garmma钉固定；股骨干中上1/3骨折梅花髓内针 固定；髁上及胫骨平台骨折“L ”钢板固定；膑骨骨 折改良张力带固定；小腿骨折矩形钉固定，内外 踝骨折加压螺钉固定；开放骨折合并严重软组织 损伤用外固定支架治疗；（3）依据不同年龄，选择适宜治疗 方法儿童时期的骨折，首先采取手法复位，石 膏固定；对高龄骨折患者，因长期卧床易 发生血栓形成、肺部感染、褥疮、尿道感 染等并发症，甚至危及病人生命，因此对 老年人骨折，要求功能恢复及有效内固定 ，以便早期下床活动，方能收到满意效果
3、 。对青壮年骨折患者，无论采用何种方法 ，要求尽量解剖复位，施以坚强，有效内 固定，才能最大限度地恢复功能。（4）手术时机要适宜一般股骨干骨折内固定，可择期手术，而 关节骨折则应急诊或尽快手术，手术中遵 守无创原则，保护软组织。（5）动与静结合，早期功能锻炼骨牵引期间，强调肌肉主动收缩，手术治 疗。 软组织损伤愈合后，在内固定允许下，可 以早期活动关节或部分负重，如此动静结 合，才能达到用最短时间，最大限度地恢 复受损肢体功能。股骨颈骨折 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈 骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较 多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应 力较大，所以只需很小的旋
4、转外力，就能引起骨 折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起 ，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转 等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则 由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落 造成骨折，甚至同时有多发性损伤 一、解剖特点 股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成 的角度叫颈干角或称内倾角，约为125130。颈干角大于正 常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状 面形成的角度称为前倾角，正常为1215，股骨头的血液供 给有三个来源：园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉 ，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉 逐渐退变而闭锁。骨干滋
5、养动脉升支，对股骨颈血液供给很 少，仅及股骨颈基部。关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的 分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，在 股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即 骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方 距离股骨头边缘下05厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交 通，骺外侧动脉供应股骨头4523区域血运（图352） 。旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动 脉。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素（图3 53）。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定， 才有可能从股
6、骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接， 恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生 。 股骨头的血液供应 1小凹动脉 2 骺外侧动脉 3 干骺端上侧动脉 4 干骺端下侧动脉 5、6 滋养动脉升支股骨头的血液供应二、骨折类型及移位 （一）按骨折两端的关系分为：外展型， 股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外 展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又 称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片 同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨 折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中 间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又 称错位型。 （二）按骨折部位分为：头下型，全部 骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带
7、颈部，此型较少见。头颈型，骨折面的 外上部分通过头下，而内下方带有部分颈 内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。经 颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少 见，有人认为在老年病人中几乎不存在这 种类型。基底型，骨折面接近转子间线 。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折 ；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合 佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨 粗隆部骨折。 （三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干 垂直线所成的角度分为：型，30； 型，3050，50。骨折线之倾斜度愈 大，愈不稳定。小于30，骨折面互相嵌压 ，位置稳定，易愈合；大于50者，承受剪 式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此 角度的测量应将
8、骨折远端置于内旋位，消 除前倾角之后，才能准确测量，故在复位 前应用价值不大。 （四）Garden分类法：依错位程度分为： 型，无错位；型，轻度错位；型， 头外展，远端上移并轻度外旋；型，远 端明显上移并外旋。 三、临床表现及诊断 （一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站 立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能 。 （二）体征方面有以下几种表现： 1畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸 形 2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢 时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩 打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点 的下方常有压痛。 3肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折， 骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群 的包围，因
9、此，外观上局部不易看到肿胀 。4功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能 坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨 折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑 自行车。对这些病人要特别注意，不要因 遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位 的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是 不少的。 5患肢短缩：在移位骨折，远段受肌 群牵引而向上移位，因而患肢变短。四、其他检查方法 患侧大粗隆升高，表现在：1大粗隆在髂 一坐骨结节联线之上；2大粗隆与髂前上 棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片 能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片 ，可确定骨折类型、部位、移位情况以及 治疗方法的选择 五、治疗 股骨颈骨折的几种治疗方法：1外
10、固定： 适用于外展型和中间型骨折，一般多采用 患肢牵引或抗足外旋鞋812周，防止患肢 外旋和内收，约需34个月愈合，极少发 生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有 错位的可能，故有人主张以采用内固定为 妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于 较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大 部分内收型骨折均适用。一般约需46个 月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术 后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。 2内固定：Smith-Petersen三刃钉内固定滑 动式内固定，压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨 折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持 骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插 。加压式内固定：此种内固
11、定物带有压缩装置 ，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有 Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺 丝栓（Corkscrew Bolt）等。多针（或钉）内固 定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插 入24根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可 减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。总 之，目前的内固定形式多种多样。 三刃钉内固定 滑动式内固定 加压式内固定 多针内固定 3内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈 旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同 时植骨，植骨方法有两种：游离植骨： 如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头 ，或用松质骨填充骨缺损等。带蒂植骨 ：较常用
12、的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着 显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植 骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 4截骨术：对于愈合较为困难或一些 陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间 截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术 操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和 功能恢复等优点。5人工关节置换术：适应于老年人的头下 型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折 不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局 限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病 变已损坏髋臼，需行全髋置换术。目前较 少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面 人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨 头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼 损害的用高分子聚乙烯人工臼置
13、换，临床 应用均取得较好的效果。 预后 （一）股骨颈骨折的愈合问题 股骨颈骨折愈合较慢，平均需56个月，而且骨折不 愈合率较高，平均为15左右。影响骨折愈合的因素和年 龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以 及内固定坚强度有关。 股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛，患肢无 力和不敢负重。在X线上则有下列表现：（1）骨折线清晰 可见；（2）骨折线两边骨质内有囊性改变；（3）有的病 人，骨折线虽看不见，但在连续照片过程中，股骨颈继续 吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（ 4）股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。 已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理， 如限制
14、患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。（二）股骨头缺血性坏死的问题 股骨头缺血性坏死，仍然是一个严重而尚未 解决的问题。无论骨折是否愈合，均可发生坏死 。根据文献统计，坏死率一般在2035。坏死 的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期 多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则 保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂 。股骨头坏死出现的时间最早在伤后23个月， 最迟可达5年，一般认为术后继续观察的时间不得 少于两年。 股骨头是否会发生缺血性坏死，主要决定于 股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力 （经过圆韧带内骺动脉的代偿作用）。股骨干滋 养血管中断，但因来自关节囊的血运存在
15、，也不 致发生坏死。头下及头颈骨折移位较多者，以上 两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。（三）股骨颈骨折功能恢复情况 股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨 折。一般说来，虽经妥善的治疗，只有约 一半（50）的病人，能够获得满意的功 能恢复一走路方便，不痛、蹲坐自如。约 有15的病骨折不愈合。约2035的病 人股骨头发生坏死。还有一部分病人伤后 出现髋关节创伤性关节炎的改变。股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆 水平之间的骨折，多见于老年人，男性多 于女性，约为15：1，属于关节囊外骨折 。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很 少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 治疗以非手术疗法为
16、主 一、病因与分类：骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时 强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因 局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。粗隆间骨折分类的目的在于表示其稳定性。一般 多按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型，即骨折 线由大粗隆向下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行 ，称为稳定型。逆粗隆间线型：即骨折线由大粗隆 下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时 骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差 。临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定 性似乎更为重要。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不 稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越 趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无 关。二、临床表现及诊断 外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍 均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑， 远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达 90
