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1、山东省肿瘤医院食管癌的治疗山东省肿瘤医院放疗科王仁本概述n中国是食管癌的高发国家（死亡率男性 31.66/10万，女性15.9310万）n我国以太行山以北最高 (河南省死亡率男性 436/10万，女性22.5/10万)n病因至今不明 (多因素协同作用，如亚硝胺 、真菌、微量元素、饮酒、营养不足等)食管的解剖食管的分段（1987 UICC标准）颈段：食管入口胸骨柄上缘（18cm）胸上段：胸骨柄上缘气管分叉（24cm）胸中段：气管分叉至贲门一分为二的上 1/2(3032cm)胸下段：气管分叉至贲门的下1/2 (40 45cm) 。食管癌的蔓延和转移 n直接侵润n淋巴结转移n血行转移食管癌直接侵犯的
2、部位及发生率受侵部位例数发发生率(%)气管和支气管54/11116/304953主动动脉20/1113/30618心包15/11113无浸润润103/11139食管癌的淋巴结转移率食管病变变部位锁锁骨上淋巴 结结(%)纵纵隔淋巴结结 (%)隔下淋巴结结 (%)上段646.356.175940中段63553552546下段43838524274.1食管癌的诊断方法n症状n食管X线造影检查（诊断符合率70% 94.5%）nMRI和CT检查n食管拉网细胞学检查n食管腔内超声检查n食管镜检查和活检病理检查早期食管癌的症状n吞咽食物哽咽感：51%63%n胸骨后不适或闷胀n食管内异物感：20%n咽喉部干燥
3、及紧缩感n食物通过缓慢或停留感中晚期食管癌的症状n进行性吞咽困难n声音嘶哑n颈部或锁骨上淋巴结肿大n压迫症状食管癌的x线表现n早期食管癌：粘膜皱 襞增粗、中断，粘膜破 坏和/或龛影。n中晚期食管癌：食管 腔内粘膜充盈缺损，管 壁僵硬，扩张受限。病 变上端扩张。EUSnT分期（超声下第四层面）nN分期（形态、大小、内在超声特征、边界）n细针穿刺活检n极早期局限于粘膜的病变的切除n术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ）T分期准确率（ 8289 ）nT1：准确率为83.5， 16.5 夸大nT2：准确率为73，10低估，17夸
4、大nT3： 准确率为89， 5 低估，6夸大nT4：准确率为89， 11 低估meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995N分期灵敏度89，特异性75，准确率84（Catalano et al, 1994） N1：阳性预测值86，阴性预测值79 N分期准确率77 （ Rsch，1995 ）N0：69N1：89 细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100 ，阴性预测值86（Wiersema,1997） 腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性 预测值95，阴性预测值82（Reed et al, 1999）CT/MRI检查nCT扫描正常食管壁厚度 为35m
5、m.nCT扫描可显示食管肿瘤 的厚度、肿瘤的浸润范 围及与周围器官的关系n三维重建显示肿瘤与食 管腔的关系，肿瘤的大 小及走向。n肿瘤偏向管腔一侧占 82%88.7%。CTnT分期（食管壁厚度）准确率（5964）-正常上限5mm-T1、T2： 515mm-T3：15mm-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8nN分期（胸段食管）准确率：4874 （Holscher et al, 1994）准确率：6196，敏感度：8% 75% ，特异性：60 98 （Chandawarkar et al, 1996）nM分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移 MRI
6、n在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度为放疗定位提供参考意见n区分术后复发与术野纤维化纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区n用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管总体敏感度与特异性与CT类似：60n自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影n空间分辨能力不及CTFDG-PETn发现早期食管癌n可发现淋巴结（1cm）转移或远 处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al ，2000）n肿瘤附近的转移淋巴结不易区分n准确率：37%90%(低于肺癌)（ Luketich et al, 1999 ）nmethy1-11 Ccholine-PET可提
7、高 cN1准确率（Kobori et al,1999）食管癌伴肝脏多发转移食管癌伴肝脏多发转移食管癌的病理分型n早期食管癌的病理分型1.隐伏型：病变最早均为原位癌，但仅占早期食管癌的 1/10左右。 2.糜烂型：占1/3左右，癌细胞的分化较差 。3.斑块型：占早期食管癌的1/2左右，癌细胞分化较好 。 4.乳头型：病变较晚，癌细胞分化一般较好，但手术所 见属原位癌者较少见。 中晚期食管癌的病理分型n髓质型占56%61%n蕈伞型占12.1%17%n溃疡型占11%12.6%n缩窄型占5.5%8.5%n腔内型占3.3% 蕈伞型和腔内型对放射线敏感，髓质型中度敏感，缩 窄型不敏感。食管癌的病理类型n鳞
8、状细胞癌占68.5%90.6%n腺癌占6.1%30.2%n未分化癌占1.4%1.5%n其他占1.7%食管癌的分期（1997 UICC）nT:原发肿瘤nTX:原发肿瘤不能测定nTIS:原位癌nT0:无原发肿瘤证据nT1:肿瘤侵及粘膜固有层 和粘膜下层nT2:肿瘤侵及肌层nT3:肿瘤侵及外膜nT4:肿瘤侵及邻近器官nN：区域淋巴结nNx:区域淋巴结不能测定nN0:无区域淋巴结转移nN1:区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结的定义： 颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上 淋巴结。 胸段食管癌：纵隔淋巴结及胃周淋 巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结 。食管癌的分期（1997 UICC）nM:远处转移M0:无远处转移M1
9、:有远处转移 .胸上段食管癌M1a: 颈淋巴结转移M1b：其他的远处转移 .胸中段食管癌M1a: 不应用M1b: 非区域淋巴结转移或其他远处转移 .胸下段食管癌M1a: 腹主动脉旁淋巴结转移M1b: 其他的远处转移临床分期n0期: Tis N0 M0nI期: T1 N0 M0nIIa期: T23 N0 M0nIIb期: T12 N1 M0nIII期: T3 N1 M0T4 N01 M0nIVa期: 任何T 任何N M1anIVb期: 任何T 任何 N M1b食管癌的治疗策略n 手术治疗：首选治疗n 放射治疗根治性放疗姑息性放疗n 综合治疗外科治疗n食管癌手术治疗有严格的适应证n 患者的一般状况
10、：如心肺功能，其他的 合并症等。n 肿瘤情况：部位、肿瘤的范围、类型等 。早期食管癌的手术治疗结果作者 邵令方（ 1996 ）常扶保（ 1998）陆陆士新（ 1999）王国清（ 2003） 例数208 298 318 4205年生存率%92.6 86.2 89.9 86.110年生存率%71.6 72.6 72.6 75.215年生存率%62.7 58.2 58.2 64.420年生存率%50.9 38.6 38.2 56.2外科手术治疗效果n1980年Earlam等对全世界122篇文献报道的 83783例食管鳞癌的治疗结果进行分析，可接 受手术者占58%，其中根治性切除占39%。n1990年
11、Muller等回顾19801990年发表的130篇 文献报道的76911例治疗情况，发现虽然手术 技巧有较大的提高，手术死亡率仍高达13%。 术后的长期生存率并未得到明显提高，1、2、 5年生存率分别为27%、12%、10%。根治性 切除的5年生存率为24%。放射治疗n放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全 的治疗手段之一，适应证较宽： 早期或可以手术而因内科因素不能手术或不愿手术者，放疗的5年 生存率可达20%73%。 局部较晚期，但无淋巴结转移，行术前放疗，可提高手术的切除 率，降低淋巴结的转移率，特别是达到病理反应程度为重度或无 癌者的5年生存率可达50%52.6%。 单纯放射治疗适合
12、于各期的食管癌。可分为根治性放疗和姑息性 放疗。 术后放疗：食管癌手术后失败的主要原因是局部复发或淋巴结转 移。临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发， 其中淋巴结转移占43.5%，其他脏器转移占34.8%。因此术后放疗 可以起到防止或延缓肿瘤复发的目的。放疗前的准备工作n明确诊断n病理或细胞学诊断n食管x线检查nCT扫描n腹部及锁骨上B超检查n治疗前的对症治疗根治性放射治疗n目的：控制局部肿瘤，获得长期生存。放射治疗后 不能因为放疗所致的并发症而影响生存质量。因此要 求放疗定位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受 量少，照射技术重复性好。n适应证：一般情况好，病变较短，食管病
13、变狭窄不 明显（可进半流质食物），无明显的外侵（无明显的 胸背疼痛，CT示未侵及主动脉或气管支气管等邻近器 官），无锁骨上或腹腔淋巴结转移，无严重的并发症 。n禁忌证：食管穿孔（食管气管瘘或有食管主动脉瘘 倾向者），恶病质，已有明显症状且多处远处转移者姑息性放射治疗n目的：减轻痛苦（如骨转移的止痛治疗，淋 巴结压迫症状等），缓解进食困难，延长寿命 。n禁忌证：已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病 质。食管癌放射治疗定位方法n体位重复性好：仰卧位。nCT扫描确定肿瘤的生长方式：80%以上的 肿瘤是偏心性生长。n模拟机下定位校正。nTPS制定放疗计划。照射野的设计n等中心照射n多野照射技术n上下界超出食
14、管病变35cmn野的宽度一般为68cm（CT扫描病变的 范围而定）放疗剂量与生存率的关系n放疗剂量与生存率的关系放疗剂疗剂 量1年生存率%3年生存率%5年生存率% 50Gy/5w55.6642224816.770Gy/7w47.9792428917.2放疗剂量与生存率的关系RTOG94-05前瞻性随机研究 例数：218（50.4Gy和64.8Gy） 方法：同期放化疗PDD75mg/m2，d1; 5-FU 1g/m2, d1-4。5周重复。 放疗分为50.4Gy和 64.8Gy两组 结果：两年生存率分别为31%和40%；局部失败率分 别为56%和52% 结论：高剂量放疗不提高生存率 建议：标准放
15、疗剂量 50.4Gy 。Minsky et al.J Clin Oncol, 2002,20(5):1167-1174 放疗剂量nManson等尸检资料显示，DT50Gy，无癌率为 23.1%(12/52)。n文献报道DT50Gy无癌率为30%33%。n我们认为食管癌对放射线的敏感性存在明显 的个体差异，目前我们采用的根治性放疗剂 量为6070Gy/67w；姑息性放疗剂量为 5060Gy/56w。放疗的剂量分割方法n常规分割放疗的5年生存率为10%左右。n随着放射生物学和细胞动力学的基础和 临床研究，提出了加速分割或后程加速 超分割的方法，文献报道取得了较好的 治疗效果。可以提高生存率。n病例的选择要严格。n远期并发症等问题还有待于进一步研究后程加速超分割放疗的效果n后程加速分割放疗的生存率照射方法1年生存率%3年生存率%5年生存率%常规规分割47.562192214.3后程 加速超分割718441.94832.6山东省肿瘤医院随机研究结果n随机分为手术组135例，放疗组134例n放疗：常规分割放疗5050.4Gy；然后缩野加速超 分割（上下各放2cm），1.5Gy/次，2次/日，2次 间隔6小时，1821Gy。n总放疗剂量
