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1、原发性高血压的鉴别诊断在确诊高血压之前应排除各种类型的继发性高血压，因为有些继发性高血压的病因可以消除，其原发疾病治愈后，血压即可恢复正常。查得资料继发性高血压的病因可分以下 6 大类：成人高血压中约5%10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化； 突然发病；合并周围血管病的高血压;（6）症状、体征或实验室检查有怀疑线索；对这种病人要进行全面详尽的筛选检查：问诊问诊提示继发性高血压的家族史及临床病史指征 肾脏疾病家族史（多囊肾） 肾脏疾病、尿路感染
2、、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病） 药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素 阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤） 阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）体格检查体格检查提示继发性高血压的体征：视诊视诊有无Cushing 面容、神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊听诊颈动脉、胸主动脉（主动脉缩窄或主动脉病）、腹部动脉及股动脉有无杂音（肾血管性高血压）；触诊触诊甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏增大、肿块（多囊肾），四肢动脉搏动，神经系统检查。实验室检查实验室检查项目常规检查：血生化
3、（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol/l 或110mg/dl 时测量）、C 反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和胸片。对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或MRI，睡眠呼吸监测（
4、睡眠呼吸暂停综合症）。以下对常见的几种重要疾病的鉴别进行分述1.肾实质病变：肾实质病变：（以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性肾病和梗阻性肾病等。）症状急性肾炎：青少年多见，急性起病，有链球菌感染史。发热、血尿、浮肿。慢性肾炎：反复浮肿、明显贫血、蛋白尿出现早而血压相对轻，眼底病变不明显。糖尿病肾病：明显蛋白尿及肾功能不全时血压。体征体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾。检查尿常规检查和尿沉渣细胞计数；腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病
5、肾病者均有多年糖尿病病史。2.2.肾血管性高血压：肾血管性高血压：肾动脉狭窄肾动脉狭窄单或双侧。先天、炎症性或动脉粥样硬化。症状血压高，治疗效果差。 DBP 中、重度。体征上腹或背部肋脊角处可闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。检查高肾素、低血钾；肾动脉造影可确诊；肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段；超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。治疗：手术、 PTRA、药物钙抗剂，ACEI不用。3嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤： 少见的继发性高血压90的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质，右侧多于左侧。肾上腺髓质或交感 N节和嗜铬细胞分泌过多的儿茶酚胺。 症状阵发或
6、持续性血压 、波动明显、伴心动速度、头痛、出汗、苍白或高代谢表现。年轻人难以控制的高血压，应注意与本病相鉴别。检查测血、尿儿茶酚胺及代谢产物 VMA、酚妥拉明试验、胰高糖素激发试验、可乐宁抑制试验、灭吐灵试验等药物试验有助于作出诊断；超声、核素、CT、磁共振检查可作出定位诊断。治疗：大多良性、手术可切除。4原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。症状轻至中度高血压；多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑本病之
7、可能。 检查：检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI 等）后，血浆肾素活性显著低下（110nmol（40ug）高度提示本病。皮质醇昼夜节律消失；24h尿游离皮质醇测定或24h尿17一羟皮质类固醇测定高于正常；小剂量地塞米松抑制试验呈现不抑制反应；胰岛素诱发的低血糖（2.22mmolL）应激不能引起血ACTH及皮质醇水平显著升高。长期应用较大剂量的糖皮质激素亦可产生库欣综合征的类似表现。颅内蝶鞍X线、肾上腺CT。治疗：手术、放疗和药物治疗垂体和肾上腺肿瘤。 6.睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征一种表现为睡眠期间反复发生的以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱综合征，可引起
8、低氧、高碳酸血症，甚至心、肺、脑多脏器损害。已公认该症使心血管疾病的发病率和死亡率增加，也是引起高血压的独立危险因素。用力呼吸暂停或终止时交感神经系统兴奋性增加、显著的低氧血症和高碳酸血症是导致高血压升高的主要因素。症状有不明原因的白天重度嗜睡、响亮鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解乏、白天疲乏以及注意力难以集中者，应考虑本症的可能性。检查：整夜睡眠呼吸监测 AHI（睡眠呼吸紊乱指数）5 可诊断为本症。本症的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图检查。7. 主动脉缩窄：主动脉缩窄：一种以躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变。多数先天畸形、少数为大动脉炎。阻塞部分多在主动
9、脉峡部，相当于左锁骨下动脉起始的远端和动脉导管连接于降主动脉的水平。症状如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。血压水平随年龄变化大，老年患者血压较高，上肢脉压增宽，而下肢脉压缩小，颈动脉强烈搏动，在胸骨上窝较显著。体征杂音有两种，由主动脉阻塞所致的收缩晚期喷射性杂音和由侧支血管产生的较长的连续性杂音，两者均在背部最清楚。检查：胸片上可有特征性主动脉结部的“3字征。主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。此外，CT和磁共振血管成像术亦有助于明确诊断。治疗：手术。8.8. 药物药物源性源性的高血压的高血压引起血压升高的常用药物有以下类型：非甾体类抗炎药（NSAIDs）如阿
10、司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、安乃近、双氯芬酸、吡罗昔康以及对乙酰氨基酚等；女用口服避孕药多由孕激素和雌激素配伍组成，如炔诺酮、炔诺孕酮及其复方制剂等；肾上腺皮质激素包括糖皮质激素如氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、倍他米松等；盐皮质激素如去氢皮质酮，以及同化激素如丙酸睾酮、孕酮、苯丙酸诺龙等；拟肾上腺素药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、麻黄碱、苯丙醇胺、萘甲唑啉（滴鼻净）、间羟唑啉等；单胺氧化酶抑制剂，在应用此类药物同时食用富含酪胺的食品如奶酪、香蕉和扁豆，血压便可增高；如合用拟肾上腺素药物，甚至可诱发高血压危象；三环类抗抑郁药如丙咪嗪、多塞平、阿米替林等；环孢霉素和免疫抑制剂；重组红细胞生成素；其他还有可卡因、苯丙胺、甘草、选择性食物补充剂和某些中药（如麻黄、苦柑）。
