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1、 浙江省公路路政许可申 请 书项 目： 申请单位： 申请时间： 浙江省交通厅监制申 请 表申请单位或个人 （盖章）法定代表人地 址邮 编经 办 人联系电话 （手机）委托代理人联系电话 （手机）线路名称地点桩 号 K+ M 侧至 K+ M 侧主要 理由铁路工程施工需要占用、 挖掘 公路；穿跨、 跨越 公路；修筑堤 坝、缩 窄或者 拓宽河 床的作 许可；建筑控 制区埋 设管线 许可申请内容：1、施工期限：2、设计方案：3、施工方案：4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺：申请地点_ 线_K+ _M道口宽度（米）道口纵坡（）交叉角度接线接坡宽度（米）同侧相邻道口间距（米）保留期限平面交叉道口设置许可道
2、口安全保障措施行驶路线 时间起迄点行驶证件公路保护方案铁轮车、履带车等其他可能损害公路路面的机具上路行驶许可造成公路损坏的补偿承诺是否在用地范围内标牌尺寸(米)(长宽)结 构载面面积(平方米)形 状标牌总高度(米)标牌下缘距公路路面高度(米)标牌靠公路一侧滴水线距护坡坡脚(边沟外侧) 距离(米)标志颜色标志内容非公路标志设置许可设置时间保持期限树木种类数 量(吨)时 间胸径（厘米）公路树木砍伐许可补种措施：收费公路经营管理者意见：（印章）年 月 日相关部门（公安机关交通管理部门、水行政主管部门等）意见（公章）年 月 日收文日期： 年 月 日县(市、区)级部门意 见（公章）年 月 日收文日期：
3、年 月 日地 市 级部门意见（公章）年 月 日收文日期： 年 月 日省 级审批部门意 见（公章）年 月 日颁发许可证： 许字 20 第 号 有效期附：路政勘查记录填表填表须须知：知：一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。八、本表一式二份，需要市级审批部门审批的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一份。
