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1、中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会2 参阅材料的真伪鉴别由于工作条件的限制，大多数鉴定人都是参照临床病案、医疗证明和影像学报告等医学文书结合实际检查来评定伤情。但在临床法医鉴定实践工作中，有不少案件所提供的资料和被检人的陈述及伤后出现的症状和检查结果是不相符的。首先，由于临床医生的经验、技术水平不同，临床诊断存在一定的漏诊率和误诊率；再者因人情、金钱的干扰，被鉴定人为达到自己的各种目的，出具假诊断、假报告、假病历，隐瞒原有病情，夸大份隋等。因此法医鉴定人要明察秋毫，认真审查材料，全面分析以鉴别真伪。3 损伤和疾病的关系评定法医鉴定中确定损伤程度并不难，但损伤与疾病并存，要鉴定损伤程度，判
2、断损伤应承担多大责任，是法医鉴定的一大难点。损伤与疾病并存时，要弄清伤和疾病的关系。在活体伤检工作中，可将损伤和疾病的关系分为几种情况：( 1 ) 损伤与疾病之间不存在因果关系；( 2 ) 损伤与疾病存在直接因果关系；( 3 ) 损伤与疾病之间为间接因果关系；( 4 ) 损伤与疾病之间临界因果关系，即损伤与疾病两者作用相等，独自则不可能造成。损伤与疾病的关系评定，我国有的学者提出将损伤参与度分为0 、2 5 、5 0 、7 5 和1 0 0 五种。分清损伤与疾病的关系，避免出现鉴定错误。作为一名法医工作者，必须认真对待每个案例，为了作出科学的鉴定结论，不但要努力提高业务素质，还要加强职业道德，
3、抵制各种非法诱惑，保证司法的公正性。一例外伤合并夹层动脉瘤破裂鉴定分析大连市公安局旅顺口分局( 1 1 6 0 4 1 )刘昱丛贵年大连市公安局经济技术开发区分局( 11 6 6 0 0 )孙成东主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤。发病率为每年每百万人口约5 一l O 例。男女之比约为3 ：l ，发病年龄大多数在4 0 岁以上。常见病因为高血压、动脉硬化、医源性损伤、炎症、马凡氏综合征等。夹层动脉瘤大多起病急、进展快，死亡率高，症状和体征多不典型，易漏鉴或误鉴。我在法医检案中收集l 例因主动脉夹层动脉瘤
4、致死的样本，进行回顾性分析，旨在探讨夹层动脉瘤致死致死的法医学鉴定要点。l 案例资料1 1 一般案情资料：2 0 0 8 年7 月3 1 日2 2 时许，旅顺某厂工人罗某因琐事被人打伤，伤后到旅顺口区人民医院住院治疗。于2 0 0 9 年1 月1 2 日突然死亡。1 2医疗资料：患者头部外伤后意识障碍4 小时入院，人院查体：血压1 9 0 1 1 0 毫米汞柱，呼吸3 60 ：分，深昏迷。右顶枕部见皮肤挫伤，左额颞顶部肿胀，左眼睑及眶周淤血肿胀，双瞳孔不等大，光反射消失。头C T 示左侧额颞顶部硬膜下血肿，量约8 0 毫升，中线右侧偏移，伴有蛛网膜下腔出血。人院后于行开颅血肿清除、去骨瓣减压术
5、及行颅骨修补术。术后仍昏迷。2 0 0 9 年1 月1 2 日1 7 点4 0 分患者突发抽搐，呼吸、心跳停止经抢救无效宣布临床死亡。1 3 法医病理检验：( 1 ) 各脏器大体所见：颅骨见钛板固定，脑组织轻度水肿。心包内积血及凝血块约4 0 0 毫升，主动脉根部见夹层动脉瘤，其内膜及外膜各见0 5 厘米长破裂口，挤压心脏，见血液自破裂口溢出。( 2 ) 各脏器病理所见：左冠脉前降支及右冠脉粥样硬化，管壁二级狭窄，少量心肌坏死，主动脉根部见夹层动脉瘤形成，其内膜及外膜各见一小破裂口，主动脉粥样硬化。余未见明显异常。- - 2 8 3 - - 中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会2 分析讨论
6、2 1发生机理：由各种原因造成的主动脉壁内膜撕裂，并在内膜与中外层之间由于高压的动脉血流沿此层面剥离而形成的壁内血肿。以出现难以忍受的疼痛为最常见的临床症状。急性期约有1 3 的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。2 2 死亡机理：夹层动脉瘤形成后，可向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支；向近段主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣，引致冠循环血流阻断或主动脉瓣关闭不全。夹层病变累及颈总动脉则产生脑缺血症状；肋间动脉受累则可引致脊髓缺血产生截瘫；肾动脉受累则引致肾功能衰竭；髂、股动脉受累则可引致肢体坏死。夹层动脉瘤长大后如外层穿破人心包腔或胸膜腔
7、，则产生心包压塞或大量血胸引致死亡。2 3 法医学分析：主动脉夹层动脉瘤因其缺乏典型的症状、体征，在临床上容易漏诊、误诊，对法医检验会产生相应的误导。如果加上同时有疾病和外伤的存在，在尸体检验中容易被忽视，易发生误鉴或漏鉴，加上夹层动脉瘤破裂与外伤无明确因果关系，因此，夹层动脉瘤破裂死亡会引起双方当事人纠纷，致使一些案件长期不能得以解决。综上所述，笔者认为，在夹层动脉瘤的法医学鉴定中，必须注意：( 1 ) 查阅所有案情的相关资料，在生前病史中记载有高血压病史、冠状动脉粥样硬化病史、伴有剧烈疼痛、充血性心衰、脑血管意外、截瘫等症状，用正常疾病、外伤无法解释的，应考虑有主动脉夹层动脉瘤的可能性。(
8、 2 ) 对怀疑主动脉夹层动脉瘤的案例应进行全面的尸体解剖检验，必要时取病理为主动脉夹层动脉瘤定性提供直接的证据。( 3 ) 对有外伤的案例，应运用损伤参与度对损伤程度进行评定。本例罗某因头部外伤行开颅手术治疗，系主动脉夹层动脉瘤破裂死亡，说明此次外伤系动脉瘤破裂的诱因，依据人体轻、重伤鉴定标准，本案例颅脑损伤属重伤，犯罪嫌疑人应赔偿受害相应损失。烧死并发蛛网膜下腔出血的探讨大连市公安局长兴岛分局 大连市公安局西岗分局大连市公安局甘并子分局蛛网膜下腔出血是指脑内血管破裂血液流人蛛网膜下腔，临床上通常分为自发性与外伤性两类；自发性又可分为原发性和继发性两种：由于软脑膜上或蛛网膜下腔内的血管破裂而
9、使血液流人蛛网膜下腔者称为原发性蛛网膜下腔出血；在脑实质内出血后，血液穿破脑组织软脑膜而进入蛛网膜下腔，或脑实质出血破入脑室，以及脑室内出血后，血液经由第四脑室正中孔及外侧孔顺着脑脊液的流向进入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出。自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因为颅内动脉瘤，特别是先天性动脉瘤，其次为高血压、动脉硬化引起的动脉破裂及脑动静脉血管畸形，其它原因有：出血倾向性疾病如血友病、恶性贫血等；自发性蛛网膜下腔出血的发生，如果死者- 一2 8 4 吕志成包艳民陈德民生前没有明显异常，而死亡的发生又比较意外，或者有并发其它死因，在法医检验中要特别注意鉴别，在实际工作中，由于外伤并发蛛网膜下腔出血、或在窒息状态下、电击时或某些中毒，偶可见到局灶性或广泛性的蛛网膜下腔出血；而在烧死尸体并发蛛网膜下腔出血，如何鉴别死因? 确定案件性质，值得法医同仁在检案实践中引起重视。笔者在实际工作中呈遇此类案例，与各位同仁探讨。1 案例资料2 0 0 9 年1 月4 日早晨，贺，男，4 2 岁，被发现烧死在独居家中。1 1 尸体检验男性尸体，尸长1 7 3 e m ，发育正常，鲜红色尸、，、，、，“ n ”llllll，、，L，
