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1、1痢痢 疾疾【定义】由于邪蕴肠腑，气血凝滞，大肠脂膜血络损伤，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证称为痢疾。是一类或具有传染性的疾病。多发于夏秋季节。西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病。【病因病机】一、一、 病因病因1. 外感外感时时疫邪毒疫邪毒夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生。湿热或暑湿之邪内侵肠道，湿热郁蒸，气血与之搏结于肠之脂膜，化为脓血而成湿热痢；疫毒之邪侵及阳明气分，进而内窜营血，则进迫下焦厥阴、少阴，而致急重之疫毒痢。2. 内内伤饮伤饮食食若平素嗜食肥甘厚味，或误食馊腐不洁之物，酿生湿热，湿热毒邪，直趋肠道，则成湿热痢或疫毒痢。
2、若其人平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，中阳不足，寒湿内蕴，如再贪凉饮冷或食不洁之物，寒湿食积壅塞肠中，而成寒湿痢。上述病因虽有外感时疫邪毒与内伤饮食之分，但两者常相互影响，往往内外交感而发病。二、二、 病机病机痢疾的基本病机为邪蕴肠脏，气血凝滞，传导失司，脂膜血络受伤而成痢。湿热、疫毒、寒湿、食积等内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血滞，肠络受损，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，故见腹痛，里急后重。本病的病位在肠，与脾胃关系密切，可涉及肾。痢疾基本病变在肠，因肠与胃密切相连，肠病及胃，故常曰在肠胃。病理性质有虚、实、寒、热之不同，且演变多端。暴痢多属实证。外感湿
3、热或湿热内生，壅滞腑气，或疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤口不纳者，皆属实证、热证寒湿阴邪所致者为寒证。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。如疫毒热盛伤津，或湿热内郁不清，日久则伤气、伤阴，或素体阴虚邪恋，而成阴虚痢者；久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食者，而成噤口痢虚证；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，日久化源不足，累及肾阳，关门不固，下痢滑脱，形成虚寒痢；如痢疾迁延，邪恋正衰，脾气更虚，或治疗不当，收涩过早，关门留寇，则成久痢，或时愈时发的休息痢。【诊查要点】 一、一、 诊断依据诊断依据 21.下痢脓血黏
4、液，腹痛，里急后重，大便次数增多。2.急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。3.常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。或具有传染性。二、二、 病证鉴别病证鉴别1. 痢疾与泄泻痢疾与泄泻痢疾与泄泻一者多发于夏秋季节，均为排便次数增多，皆由外感时邪、内伤饮食而发病。泄泻粪便稀薄，无脓血，腹痛、肠鸣并见，泻后痛减，其病机为脾失健运，湿邪内盛。痢疾则便脓血、腹痛、里急后重并见，便后不减，其病机为邪客大肠，与气血搏结，气血凝滞，腐败化为脓血，以资鉴别。见诸临床，泻痢一者，可以相互转化。有先泻后转痢者，病情加重；亦有先痢而后转泻者，病情减轻，临证时须仔细辨别。【辨证论治】一、一、 治疗
5、原则治疗原则 1.痢疾的治疗应根据病证的寒热虚实确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，寒热交错者，清温并举。初起之时，实证、热证多见，宜清热化湿解毒。久痢寒证、虚证多见，宜补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。虚实夹杂者，通涩兼施。2.调和气血，消积导滞。痢疾不论虚实，肠中多有滞，气血失于调畅。因此，消导、去滞、调气、和血、行血为治痢的基本方法。赤多重用血药，白多重用气药。3.顾护胃气。“人以胃气为本，而治痢尤要。”说明顾护胃气应贯穿治痢过程之始终。二、二、 证治分类证治分类 1. 湿湿热热痢痢症状：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口
6、渴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。证机概要：湿热壅滞，肠络受损，气血滞，传导失司。治法：清热化湿解毒，调气行血导滞。代表方：芍药汤加减。临证加减：若属热重下痢，宜加白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下鲜红者，可加地榆、桃仁、赤芍、丹皮凉血化；若痢疾初起，兼有表证者，可用活人败毒散，解表举陷。若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，宜用葛根芩连汤解表清里；若夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑者，可加用枳实导滞丸。若表证已减，痢尤未止，可加香连丸以调气清热。2. 疫毒痢疫毒痢症状：发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，或痉厥抽搐，或面色苍白
7、，汗冷肢厥，舌质红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数，或脉微欲绝。3证机概要：疫邪热毒，壅滞肠中，燔灼气血，蒙蔽清窍。治法：清热解毒，凉血止痢。代表方：白头翁汤合芍药汤加减。临证加减：夹食滞者，加枳实、山楂、莱菔子以消食导滞；暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶以芳香透达；积滞甚，痢下臭秽难闻，合用大承气汤通腑泄热；热入营分，高热谵语者，合用犀角地黄汤清热解毒，凉血开窍；或用安宫牛黄丸；热盛动风，惊厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以清热解毒，凉血息风。暴痢致脱者，应急服参附汤或独参汤以回阳救逆。3. 寒湿痢寒湿痢症状：腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味，舌
8、质淡，苔白腻，脉濡缓。证机概要：寒湿滞留肠道，气血凝滞，传导失司。治法：温化寒湿，调气和血。代表方：胃苓汤加减。临证加减：痢下白中兼赤者，加芍药、当归调营和血；寒湿气滞明显者，加槟榔、木香、炮姜散寒调气；若兼表证者，可合荆防败毒散逆流挽舟，祛邪外出。4. 阴虚痢阴虚痢症状：下痢赤白黏冻，或下鲜血黏稠，脐腹灼痛，虚坐努责，心烦，口干口渴，舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。证机概要：营阴亏虚，湿热内郁不清，邪滞肠间。治法：养阴和营，清肠止痢。代表方：驻车丸加减。临证加减：若口干口渴明显，可加人石斛、沙参、天花粉养阴生津；若阴虚火旺，湿热内盛，下痢鲜血黏稠，加黄柏、秦皮、白头翁清热化湿解毒，加丹皮、赤
9、芍、槐花凉血止血。5. 虚寒痢虚寒痢症状：下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜温喜按，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷，或脱肛，舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。证机概要：下痢日久，脾肾阳虚，关门不固。治法：温补脾肾，收涩固脱。代表方：桃花汤合真人养脏汤加减。临证加减：脾肾阳虚重，手足不温者，可加附子以温肾暖脾；脱肛下坠者，可加升麻、黄芪以益气升陷，亦可用补中益气汤加减，以益气补中，升清举陷。6. 休息痢休息痢休息痢以时发时止，终年不愈为辨证重点，临床分为发作期和缓解期。发作期发作期4症状：腹痛，里急后重，大便夹有脓血，倦怠怯冷，嗜卧，食少，舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。证机概要：病久正伤，正虚
10、邪恋，脾阳不振，邪滞肠腑。治法：温中清肠，调气化滞。代表方：连理汤加减。临证加减：里急后重明显者，加槟榔、木香、枳实调气化滞。缓解期缓解期(1)脾气虚弱证症状：腹胀食少，大便溏薄或夹少量黏液，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛，舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。证机概要：久痢损伤脾胃，脾气虚弱，健运失职。治法：补中益气，健脾升阳。代表方：补中益气汤加减。临证加减：若腹痛绵绵，喜按喜温，大便稀溏，夹有少许黏液白冻，形寒气怯，为脾阳虚衰，宜温阳健脾，用附子理中汤。若脾阳虚衰，肢体浮肿，可合用苓桂术甘汤；若脾病及肾，大便滑脱不禁，可合用桃花汤或真人养脏汤。(2)寒热错杂证症状：胃脘灼热，烦渴，腹
11、痛绵绵，畏寒喜暖，下痢稀溏，时夹少量黏冻，饥而不欲食，强食则吐，四肢不温，舌质红，苔黄腻，脉沉缓。证机概要：久痢伤及厥阴，寒热错杂，虚实夹杂。治法：温中补虚，清热化湿。代表方：乌梅丸加减。临证加减：兼食滞者，可加神曲、山楂、莱菔子；寒凝较重者去黄连、黄柏。(3)痴血内阻证症状：腹部刺痛，拒按，下痢色黑，腹痛固定不移，夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，推之不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。证机概要：久痢不愈，血蓄积肠腑，气滞血阻。治法：活血祛瘀，行气止痛。代表方：少腹逐瘀汤加减。临证加减：本方可与六君子汤同服以补益脾肾，攻补兼施；里急后重者加黄连、白头翁。【临证备要】1.噤口痢的治疗。痢疾不能进食，
12、或呕不能食者，称为噤口痢。其证有虚有实。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降所致，宜用开噤散煎水少量多次，徐徐咽下，以苦辛通降，泄热和胃。若汤剂不受，可先用玉枢丹磨汁少量与服，再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤，频繁呕吐，舌红绛无苔，脉细数者，于方5中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎，频频呷之，再吐再呷，以开噤为止。虚证多由素体脾胃虚弱，或久痢以致胃虚气逆，出现呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱，治宜健脾和胃为主，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。2.注意灌肠疗法。痢疾除内服药物外，亦可用灌肠疗法，使药物直达病所，提高疗效。凡下痢赤白脓血，里急后重者，常用：1)苦参、马齿觅以1：2比例，水煎取液150ml保留灌肠；2)蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等量，黄柏适量，水煎取液150ml保留灌肠；3)黄连、黄柏、岛齿觅、白头翁等量，水煎取液150ml保留灌肠。3.慢性痢疾要辨外感、内伤两类。证因脉治中明确指出。外感休息痢之证，暴发热痢而起，后乃久久不愈，或暂好一月半月，旋复发作，缠绵不愈，积滞不除。治疗上由外感所致者，不忘清余邪，而内伤所致者，应以调脾胃为主。4.注意痢疾治疗禁忌。忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。
