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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位：河北省石家庄市第三医院(郭恒信、韩建妙); 河北医科大学第一医院(籍振国、刘刚、刘坤申)【摘要】 目的 探讨冠状动脉内注入腺苷在直接支架置入术中的心肌保护作用。方法 27 例适合直接支架置入术的冠心病患者，随机分为对照组(14 例)与腺苷组 13 例。将生理盐水 10 ml 或腺苷 300 g 1 min 内经过左或右冠状动脉口注入相应病变动脉，之后直接置入支架。测定 2 组患者在支架置入前及 1 h 后的血清磷酸肌酸激酶(CK)及其同功酶(CKMB)、肌钙蛋白 I(cTnI)的峰值。结果 对照组术前与术后比较、腺苷组术前与术后比较、2 组间
2、术前、术后比较，各项心肌损伤标志物均无统计学意义(P0.05)。结论 腺苷冠脉内注射不能减轻直接支架置入时的心肌微损伤。【关键词】 冠状动脉疾病,血管成形术,经腔，经皮冠状动脉 支架 腺苷冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是一种常见病，经皮冠脉穿刺介入(PCI)治疗已成为冠心病严重血管病变时的一种常规治疗手段。但介入治疗后多有不同程度的心肌微损伤致心肌损伤标志物升高1。冠心病时对适宜的病变进行不预扩张下的直接支架置入不仅可以减少患者及操作者的 X 线照射时间，节省造影剂，更重要KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2004 年3 月至 2005 年 12 月观察了单支冠脉病变在直接支架置入
3、时腺苷的心肌保护作用。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2004 年 3 月至 2005 年 12 月石家庄市第三医院及河北医科大学第一医院住院并行 PCI 的患者 27 例，其中男 22 例，女 5 例;年龄 3179 岁。入选患者均为稳定型心绞痛，美国心脏病学会及美国心脏协会(ACC/AHA)病变分型3中单支血管且为 A 型或 B 型(B1 及 B2)冠脉病变的患者。将 27 例患者随机分为对照组 14 例与腺苷组 13 例。所有患者均成功直接置入支架各 1 枚，无并发症出现，无明显残余狭窄。2 组性别比、年龄、危险因素(吸烟、饮酒、血脂、血糖、高血压)、动脉收缩压、舒张压、干预血管、
4、血管狭窄程度(%)、病变长度(mm)、支架直径(mm)、支架长度(mm)及操作时间差异无统计学意义(P0.05)，见表 1。表 1 2 组基本情况及介入治疗情况(略)注：RCA=右冠状动脉，LAD=前降支，LCX=左回旋支1.2 术前、术后用药 所有患者 PCI 术前 3 天开始口服阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 75 mg;手术开始时给予肝素 10 000 U 于动脉鞘管内注入。术后 6 h 拔除动脉鞘，予以低分子肝素皮下注射 35 d;术后口服阿司匹林 300 mg，每日 1 次，1 个月后改为 100 mg,每日1 次，长期服用;氯吡格雷 75 mg，每日 1 次，服用 36 个月。1
5、.3 PCI 方法和冠脉内给药方法 取股动脉途径，采用KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 法进行冠状动脉造影，明确病变血管，若为右冠状动脉，于股静脉置入临时起搏电极达右心室，起搏频率定为 50 次/min。然后选择最佳体位显示病变部位，将指引导管置于相应冠状动脉开口。送导丝至病变远端，即刻予以腺苷 300 g+生理盐水 10 ml(腺苷组)或生理盐水 10 ml(对照组)，持续 1 min 冠脉内注射完毕，随后参照病变邻近部位血管选择大小合适的支架并推送支架至病变部位，加压扩张后释放支架，再次造影，仔细比较术前和术后造影片,记录有无内膜撕裂和夹层、分支血管阻塞以及靶血管血流情况等。1.4
6、 静脉血清磷酸肌酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)、肌钙蛋白 I(cTnI)测定 通过生化自动分析仪检测术前及术后 8、12、24 h 静脉血浆中 CK、CKMB、cTnI 水平并观察其峰值。 CK、CKMB 采用速率法测定，cTnI 采用 Beckman Coulter Access 全自动微粒子化学发光免疫分析仪通过化学发光酶免疫分析法测定。1.5 超声心动图检查 所有患者于术前和术后 45 周常规行超声心动图检查,并由同一位有经验的医生测定静息状态下的左心室射血分数(EF) 值。1.6 统计学分析 计量资料以s 表示，采用 t 检验，计数资料采用 2 检验，P0.05)，但腺苷组心率术
7、后较术前有所降低KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 组 cTnI各有 2 例升高并超过正常的 0.03 g/L，各占该组的 14.28%及15.38%(P0.05)。见表 2。2.2 2 组支架置入前及 4 周时 EF 比较 术后 EF 均比术前有明显改善(P0.05)。见表 2。表 2 2 组血压、心率、EF 及心肌损伤标志物比较(略)注：与治疗前比较，*P0.053 讨论冠状动脉介入治疗解除狭窄性病变时，部分患者可引起心肌微损伤，主要表现为介入治疗后心肌损伤标志物浓度升高，但一般无临床症状。在直接支架置入时，造成心肌损伤的程度更轻。Okmen 等4研究了 42 例直接支架置入与 49
8、 例常规支架置入的冠心病患者，发现直接支架置入组 cTnI 有 7 例升高(16.7%)，而常规支架置入组为 20 例(40.8%)，且 2 组差异有统计学意义(P0.05)。本研究的 27 例患者中，术后 cTnI 升高 4 例，约占 14.8%。临床研究已经证明，无论是急性心肌梗死的急诊还是择期PCI 治疗，腺苷都能通过触发或介导缺血预适应、发挥其心肌保护作用3，5。但本研究未能表明在直接支架置入时腺苷的心肌保护作用。经皮冠脉介入治疗中，心肌的微损伤与侧支闭塞、球囊扩张时间及扩张次数、冠脉病变类型有关。cTnI 的升高与扩张时间、扩张次数有直接关系6-8。因此，常规介入治疗中，冠脉损伤相对
9、严KKME-专业医学搜索引擎 http:/ C反应蛋白的术后升高，不表现心肌损伤的标志物升高10。因此，腺苷此时并不能发挥与缺血预适应有关的心肌保护作用。本研究中，直接支架置入后，腺苷组与对照组都未出现有意义的心肌损伤标志物的升高也证明了这一点。【参考文献】1 Saadeddin SM, Habbab MA, Sobki SH, et al. Biochemical detection of minor myocardial injury after elective, uncomplicated, successful percutaneous coronary intervention i
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11、ciation Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. J Am Coll Cardiol, 1988,12:529545.KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Okmen E, Cam N, Sanli A, et al. Effects of direct stent implantation and conventional stent implantation on minor myocardial injury. Angiology, 2004, 55:48
12、5491.5 Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, et al.Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarcton.Circulation, 2000,101:21542159.6 杨志健，贾永平，张寄南，等. 应用肌钙蛋白评价老年冠心病患者冠状动脉介入治疗时心肌损伤. 中国介入心脏病学杂志，2000，8：195197.7 Tan HC, Lim YT, Rosli TL, et al.
13、Direct stenting compared to conventional stenting in diabetic patients undergoing elective angioplasty for coronary artery disease (DECIDE): A multicenter, open label, randomized, controlled efficacy study. Am Heart J, 2004, 148:10071011.8 William W, Stefan V, Ganesh M, et al. Angiographic, intravas
14、cular ultrasound, and fractional flow reserve evaluation of direct stenting vs. conventional stenting using BeStent2 in a multicentre randomized trial. Eur Heart J,2005,26:18521859.9 Deby C, Lamy M, Pierard L, et al. Early release of neutrophil markers of activation after direct stenting in patients with unstable angina. Coron Artery Dis, 2005,16:5965.10 王军，杨志健，朱铁兵，等. 直接支架术对冠心病患者KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 反应蛋白及肌钙蛋白 I 的影响. 南京医科大学学报自然科学版，2003，23：621622.可以免费下载论文的浏览器可以免费下载论文的浏览器-文献检索浏览器文献检索浏览器
