深圳市坪山区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表（样表）

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1、深圳市坪山区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表（样表）深圳市坪山区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表（样表）坪山 街道 XXXX 社区 申请时间： XXXX 年 X 月 X 日资助对象姓名王五性别男民族汉出生年月1979 年 3 月身份证号码443232198X123112XX联系电话1363278XXXX户口所在地深圳户籍或外省户籍现居住地坪山街道办辖区范围工作单位XXXX坪山新区 工作年限15月均收入 （元）4000所患疾病XXXX治疗机构深圳社保定点医院合 计社保支付部分自费部分医疗费用支出情 况（元)94000 元30000 元64000 元申请人姓名王五性别男年龄36与资助对象关系本

2、人身份证号码443232198X123112XX联系电话1363278XXXX申请资助 具体理由在坪山辖区内遭受自然灾害和突发性重大事故等,造成家庭经济困难，医疗费 用巨大，难以支付，灾害及事故得以认定。 描叙具体病因或者突发状况，所花费的医疗金额，造成怎样的困难，接下来的 医疗进展。目前生活状况怎么困难，无法支付剩余医疗费用，希望得到怎么样的救 助，另有什么样的工作或生活计划等等。申请人签名：王五（手签） 社区工作站意见(盖章) 经办人 ： 联系电话： 年 月 日社会事务办或 主管单位意见(盖章) 经办人 ： 联系电话： 年 月 日核定自费金额（元）资助金额（元）慈善会意见(盖章)年 月 日