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1、第二章第二章 家庭急救技术家庭急救技术-心肺复苏术、哽噎的处理及开放性伤口的止血包扎术第一节 走在“120”之前现场心肺复苏术在任何场合下，遇到危重病人，立即拨通“120”电话，向医疗急救中心呼救，这样做似乎是合情合理的事。但是，对于心脏性猝死（即指心脏突然停跳）的病人，即使急救车火速赶到现场，往往也为时太晚了。因为资料分析，造成心脏猝死的病人，其中 12.8%为急性心肌梗死，11.7%为冠状动脉血栓形成，8.8%为上述两种病因的综合，其余原因不明。但无论何种原因造成的猝死，均以心室纤颤、心室骤停或心脏电、机械活动分离为基本病变，结果都会导致心脏排血量减少，受其影响最严重的有冠状动脉的灌注减少
2、及大脑、肾脏等器官，其中急需恢复血氧供应的是脑组织。因为经验说明，在通常情况下，一旦大脑缺血缺氧达 56 分钟，即可造成不可逆的损害。为此，对于心脏猝死的病人，必须分秒必争。即便是一个普通人，也应该具备初步急救常识，进行现场“心肺复苏” ，这是挽救病人生命的关键。 心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是针对心跳呼吸骤停者所采取的急救技术，它既是专业急救医学、也是现代救护的核心内容。从 1956 年 Zoll 首次报道应用体外电击除颤成功救治心脏骤停病人，至 1958 年美国医生彼得沙法（Peter Safar）等人，通过研究助产士怎样运用口对口呼吸来
3、复苏新生儿，发明了口对口人工呼吸，到 1960年考恩医生（Kouwenhoven）等人发表了胸外按压可以维持血液循环的文章，口对口人工呼吸和胸外心脏按压相结合，配以体外电击除颤法构成现代复苏的三大要素，形成了现代心肺复苏术。美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）1974 年开始制定心肺复苏指南，分别于 1980 年、1986 年、1992 年多次修订再版，于 2000 年终于推出了第一个国际心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南 2000 ，经过 5 年的科学循证和专家评价，2005 年重新修订并颁布了2005 国际心肺复苏（CPR）和心血管急救（
4、ECC）指南 ，为全球的急救人员提供了科学简单的救生方法和最领先的复苏理论。一、 心脏骤停心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。有以下病因：（一）心血管疾病1.冠状动脉粥样硬化性心脏病占首位。2.心肌病 心肌疾病在心脏骤停中占有相当重要的位置，其中以肥厚型心肌病为主，其次还有继发性心肌病如病毒性心肌炎、心肌淀粉样变等。3.瓣膜性心脏病 如主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂等。 4.其他 如主动脉瘤、心房粘液瘤、先天性与获得性长 QT 综合征、Brugada 综合征等。（二）非心血管疾病1.意外事件 如严重创伤、窒息、溺水、雷电击伤等。2.中毒 如有机磷农药中毒、草乌中毒、镇
5、静催眠药物中毒等。3.麻醉意外。4.迷走反射 如咽心反射、胆心反射等。5.其他 如严重的酸碱与电解质失衡、过敏性休克、抗心律失常药物导致的恶性心律失常等。病人突发意识丧失，大动脉搏动消失是诊断心脏骤停的主要依据。非专业急救人员触诊大动脉搏动有困难，可根据病人突发意识丧失、呼吸停止、面色苍白或发绀等作出心脏骤停的诊断。二、基础生命支持（一）评估与判断急救人员到达现场，必须快速判断现场是否安全，原则上只有在绝对必要的情况下才搬动创伤病人，判断病人是否有意识，采取“轻拍重喊” ，轻拍或轻摇病人肩部，并大声喊叫：“喂！你怎么了？” 。如果病人的头部或颈部有明确外伤或有可疑外伤，决不能摇头或轻易搬动病人
6、，以免引起脊髓损伤而导致截瘫。儿童判断意识方法与成人相同。婴儿采用拍击足跟法，若婴儿不能哭泣，可判断无意识。只有确保患儿的安全才可移动患儿。（二）呼叫急救医疗服务（emergency medical service，EMS） 发现病人失去知觉，通过拨打当地急救电话，呼叫 EMS。拨打电话时应尽量镇静地提供以下情况：发生地点（最好有明显标志） ；所发生的紧急事件；需要急救的人数；病人目前情况；报告人的联系电话与姓名。注意，不要先放下话筒，要等 EMS 调度人员先挂断电话。（三）体位 救护时，病人与急救人员应有正确体位，以利于救护。1.复苏体位 意识不清病人应仰卧在坚硬的平面上（背靠坚硬地面或垫硬
7、板） ，头躯干呈水平位，解开病人衣领、裤带、女性胸罩。如果病人呈俯卧或侧卧，则应立即将其翻转成仰卧位。翻身方法：救护者位于病人一侧；将病人的双上肢向头部方向伸直；将病人远离救护者侧的小腿放在近端小腿上，两腿交叉；救护者一只手托住病人的后头、颈部，另一只手托住病人远离救护者侧的腋下或胯部，使病人头、颈、肩、躯干呈一整体翻转向救护者；最后将病人两上肢放置于身体两侧。对疑有颈髓损伤病人的搬动一定要做好头颈部的固定，防止颈部扭曲。2.侧卧体位（复原体位） 病人无意识、但心跳呼吸仍存在时，为防止舌后坠或粘液呕吐物阻塞呼吸道，将病人置于侧卧体位。方法：救护者位于病人一侧；将靠近救护者侧的病人的上肢上举置于
8、头部侧方，另一上肢肘弯曲置于胸前；将病人远离救护者侧的小腿弯曲；救护者一只手扶住病人远离救护者侧的肩部，另一只手扶住病人远离救护者侧的胯部或膝部，轻轻将病人侧卧向救护者；最后将病人上方的手放置于面颊下方，保持头后仰并防止面部朝下。3.救护者体位 救护者应双腿跪于（或立于）病人一侧。单人抢救时，救护者身体位于病人肩部位置，两腿自然分开与肩同宽，两膝盖分别位于病人的头部和胸部位置。双人抢救时，两人相对，一人跪于病人头部位置负责人工呼吸，另一人跪于病人胸部位置负责胸外心脏按压。（四）去除病人假牙、清除病人口腔内看到的异物或呕吐物 采用头侧位擦拭，在医院内还可用负压吸引清除液体物质，或用舌下颌抬举法和
9、手指掏除法清除固体物质。 （五）开放呼吸道（airway，A） 意识丧失后，下颌、舌、颈部肌肉松弛，舌根后坠，造成呼吸道阻塞。开放呼吸道以保障呼吸道通畅是心肺脑复苏的关键。开放呼吸道有以下两种方法。 1.仰头抬颏法 方法是将一手小鱼际置于病人前额，向后用力，使头后仰，成人头后仰的程度为病人下颌角与耳垂连线与地面垂直，另一手的示、中两指置于病人的下颌近颏的骨体部分，向上抬起下颔。 注意：避免在颏下的软组织上深压，否则可能阻塞呼吸道；不要用拇指抬举下颏；取下病人假牙，以防脱落阻塞呼吸道。2.托颌法 对怀疑有颈椎损伤者，应采用托颌法。方法是急救人员将两手置于病人头部两侧，肘部支撑在病人所躺平面上，双
10、手示、中、无名、小指放在病人下颌角，向上提起下颌，如果嘴唇紧闭，用拇指使其下唇缩回。托颌法技术要求较高，当不能开放气道时，则用仰头抬颏法。（六）人工呼吸（breathing,B）1.评估 开放呼吸道后，采用“一看二听三感觉”来判断病人是否有呼吸。将耳朵贴近病人的口鼻附近，头部转向病人胸部，一看胸部有无起伏；二听有无呼气的声音；三感觉面部有无气流。若无上述体征可确定无呼吸，并立即实施人工呼吸。10 秒内完成评估。呼吸微弱呈叹息样或不能确定呼吸是否停止，应立即进行人工呼吸。2.方法 急救人员正常吸气后再吹气，吹气时间持续 1 秒以上，以确保病人胸廓起伏，先连续 2 次人工呼吸，潮气量 67ml/k
11、g（约 500600 ml） 。如心跳存在只需人工呼吸，呼吸频率为 1012 次/分，或每 56 秒通气一次。 （1）口对口人工呼吸：病人仰卧，迅速解开衣扣和裤带，急救人员首先开放病人呼吸道，以确保呼吸道通畅，使病人口微张，将嘴唇包住病人的口部，用在病人额头的那只手的大拇指和示指捏住病人的鼻孔，如用托颌法同时需要进行口对口人工呼吸时，将面颊紧贴病人的鼻孔来封闭鼻孔，吹气完毕，松开病人鼻孔，让病人被动地呼出气体。（2）口对鼻人工呼吸：此法适用于无法经口进行人工呼吸的病人，如口腔紧闭、口腔严重损伤等。开放呼吸道，并使病人的口腔紧闭，将嘴唇包住病人的鼻孔，缓慢吹气进入病人鼻腔。吹气完毕，松开病人鼻孔
12、，让病人被动地呼出气体。（七）建立人工循环（circulation，C）1.评估 对非专业急救人员不要求检查脉搏，遇到呼吸停止的无意识病人先进行 2 次人工呼吸后立即开始胸外按压。专业急救人员检查脉搏不应超过 10 秒钟，如果没有脉搏或不能确定，立即开始胸外按压。触诊颈动脉搏动的方法为：急救人员一手在病人前额保持病人头后仰，另一手示指和中指并拢，以病人喉结为标志，沿甲状软骨向靠近急救人员一侧下方滑行至胸锁乳突肌凹陷处，检查有无动脉搏动。注意切不可两侧颈动脉同时触诊。2.胸外心脏按压（1）作用机制：胸外按压时，位于胸骨与脊柱间的心脏被挤压，动静脉瓣关闭，防止血液回流到心脏，同时主动脉瓣和肺动脉瓣
13、开放，心脏内血液向前流动；放松时心脏恢复舒张状态，产生吸引作用，血液回流充盈心脏，这为“心泵机制” 。另一“胸泵机制”认为，胸外按压时，胸内压增高，胸腔内的心腔和血管床的压力也随之增高，由于静脉系压力较低而且有静脉瓣存在，而动脉系压力较高，因而在按压时，胸腔内静脉关闭，动脉保持开放，产生一个前向血流，放松时，胸内压下降，静脉管腔开放，血液可从静脉回流入心脏。两种机制均起一定作用。（2）胸外心脏按压操作：病人仰卧于硬板或平地上，头部不得高于心脏，若身下为软床则须在其背下放置一略宽于床的硬板；急救人员跪或立于病人一侧，把一只手手掌放在胸部正中双乳头连线的胸骨上，另一只手手掌平行重叠压在其手背上，手
14、指可以伸展或相扣，用掌根按压；急救人员的上半身前倾，两臂伸直，肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，腰部上下活动，以上半身的力量垂直向下按压，每次按压后放松使胸廓恢复原来位置，但掌根不要离开胸壁，胸骨下压大约 45 厘米，按压频率为 100 次分，按压与放松的时间相等；无论单人或双人复苏，心脏按压与通气比均为 30：2，即先 2 次人工呼吸，再连续 30 次胸外心脏按压。建立人工气道后，胸外按压频率仍为 100 次分，呼吸频率 810 次分，呼吸与胸外按压不需同步，在人工呼吸时胸外按压不应停止。为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每 5 个 CPR 循环（指 5 个比例为 30:2 的按压与人
15、工呼吸周期，约 2 分钟）更换按压者，每次更换尽量在 5 秒钟内完成；每 5 个 CPR 循环后，检查一次脉搏，在 10 秒以内完成。（3）胸外心脏按压常见错误与并发症：按压时手指和手掌都紧贴胸壁使着力点不在胸骨上、定位不准确或虽定位准确但按压放松后掌根离开胸壁使按压点移位，可引起肋软骨断离、肋骨骨折、剑突受压和上腹部受压，既而引起内脏损伤，发生气胸、血胸、肺挫伤、心脏损伤、胃内容物返流、胃横结肠穿孔、肝脾撕裂伤等可能。按压时频率过快过慢、忽快忽慢、冲击式按压、揉面式按压、搓搓板式按压、或用力不垂直等，一方面影响按压效果，另一方面易造成损伤。 （八）有效指征及心肺复苏终止的条件1.有效指征（1
16、）眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等。（2）自主呼吸逐渐恢复。（3）触摸到规律的颈动脉搏动。（4）面色转为红润。（5）双侧瞳孔缩小。2.心肺复苏终止的条件（1）伤病员已经恢复自主呼吸和心跳。（2）医务人员确定被救者已经死亡。第二节 哽噎的处理造成呼吸道异物梗阻的常见原因有：食物、玩具、假牙、痰液等，儿童与有吞咽困难的老年人发生的比率较高，如没及时采取有效措施，将危及生命。（一）临床表现1特征性异物梗阻征象 成人与儿童（18 岁）会以大拇指和食指（呈 V 字形）抓住自已的脖子，并呈痛苦状。2呼吸道不完全阻塞 病人可用力咳嗽和喘息或咳嗽微弱无力、呼吸困难、声音嘶哑、吸气时有高调的喘鸣声、皮肤黏膜发绀。3呼吸道完全阻塞 病人不能说话、不能咳嗽、不能呼吸、皮肤黏膜青紫、意识丧失、迅速呼吸停止。（二）评估与判断早期正确识别呼吸道异物梗阻是成功抢救的关键。目击病人进食或进异物后出现特征性异物梗阻征象和呼吸道阻塞的表现，常易识别。如病因不明确时，需与心脏病、
