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1、“5 个孕妇中有个患甲减”-你不可不防的孕期甲状腺疾病魏子坤原因：为什么在怀孕或分娩时期，发生甲状腺疾病的危险性会增大？：孕期激素水平发生变化，怀孕期间，甲状腺及其产生的甲状腺激素水平发生变化，可能会发生（全文见妇幼卫士的博客http:/ 。为女性健康减分由于甲减初期可能从一些轻微症状开始，让女性逐渐出现精神萎靡不振、身体机能紊乱，甚至导致育齡期女性不能正常怀孕和生育。防治：如何才能在妊娠期前后全面预防甲状腺异常和甲状腺疾病呢？：孕前计划怀孕的妇女应该在受孕前期个月检测甲状腺功能。医生通过一项简单的血液促甲状腺素水平（TSH）测定，来判断是否存在甲状腺功能异常。如有异常，通常会建议其治疗正常（
2、TSH2.5mIU/L ）后再备孕。孕期发现怀孕后应及时检查一次甲状腺功能，一般都在确定早孕的同时进行。最好在妊娠最初3 个月胎宝宝神经发育期内及时发现甲状腺疾病。以后每46 周应进行一次甲状腺功能检查，以确保整个孕期孕妈咪的甲状腺功能正常。分娩后大约 7%23% 的妈妈在产后一年内发生甲状腺功能异常，即产后甲状腺炎（PPT ）。所以建议妈妈在产后一年内，仍需去医院检查甲状腺功能，尤其是在孕前和孕期出现过甲状腺功能或抗体异常的妈妈们。：如果孕期得了甲减，宝宝就一定会得先天性甲减吗？该怎么判断？：如果孕妈咪患了甲状腺疾病，并没有得到很好的治疗，那么宝宝大约有一半左右可能会在长大后得甲状腺疾病或者
3、出现先天性甲减。一般而言，先天性甲减的症状可能有：新生儿黄疸时间长、睡眠时间长、喂食困难、肌张力减退、舌头变厚、肿大，哭声嘶哑等情况。如果你在孕期出现过甲状腺疾病，并且产后宝宝出现了以上一些情况的话，应该及时向医生咨询，以求得到最佳最及时的诊治。：在孕期应该如何保持碘平衡？：碘是合成甲状腺激素的重要成份，而甲状腺激素是机体正常运转所必需的。 在怀孕头 1012 周，胎儿所需要的甲状腺激素完全依赖于母亲。之后，胎儿能够自己合成甲状腺激素。但是，胎儿仍然依赖于母亲来保证其充足碘水平。一般来说，怀孕和哺乳期间，无论是缺碘地区，还是富碘地区，都应该补碘，碘摄入量应该增加到 250 微克 / 天。在这一
4、期间可以多吃一些含碘丰富的食物，例如海带、紫菜、海鱼和其他海产品，不会过量，可放心食用。理论上还应该服用碘化钾，每天150300 微克。妊娠亚临床甲状腺功能减退症的患病率阅读提示：采用最新的妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准研究发现， 每 100 个怀孕 16 个月的孕妇中， 患亚临床甲状腺功能减退症者有 17 人，每 100 个怀孕 79 个月的孕妇中，患亚临床甲状腺功能减退症者有30 人。甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，而育龄妇女是甲状腺疾病的高发人群。妊娠期胎盘分泌大量激素。孕妇下丘脑- 垂体 - 甲状腺轴系统处于一种特殊的应激状态；同时，母体免疫状态也产生变化，因此对甲状腺激素的产生和
5、代谢均有一定影响。国内外文献报道，妊娠合并甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症的发病率较高，对妊娠结果和后代神经发育的影响，近年来也引起内分泌、围产医学和优生学界的高度重视。我们对不同妊娠阶段孕妇亚临床甲状腺功能减退症的患病率进行了分析，以期对以后的筛查工作做进一步的指导。随访 145 名孕妇， 年龄 2144 岁，初次筛查时妊娠早期23 人，妊娠中期 51 人，妊娠晚期71 人。其中既往有甲状腺相关病史者11例：甲状腺功能减退症正规治疗者2 例，甲状腺功能减退症未治疗者 2 例，甲状腺功能亢进治疗病情控制者2 例，有其他甲状腺疾病史者 5 例( 包括甲状腺腺瘤、甲状腺肿) ；否认既往甲状
6、腺病史134例：孕程中筛查发现无明显临床症状的亚临床甲状腺功能减退症35例。研究发现，妊娠早期和中期亚临床甲状腺功能减退症的患病率为 17，妊娠晚期的亚临床甲状腺功能减退症的患病率为30% 。由于孕妇本身生理状态的改变，TSH在妊娠期间的参考范围目前尚缺乏统一的标准。国外报道，非妊娠期妇女的血清TSH浓度的参考范围是0.45 4.5mIUL，但是近期的数据显示，超过95的正常人 TSH水平低于2.5mIUL。而 TSH介于 2.5 4.5mIUL 者发展为甲状腺功能减退症的风险增加。因此有学者建议将妊娠期妇女血清 TSH的上限参考范围降低为2.5mIU L，但更多学者认为这只增加了亚临床甲状腺
7、功能减退症的诊断，并无证据显示有益于甲状腺功能减退症的治疗。因此是否降低TSH的上限参考值还未达成共识。根据孕妇甲状腺功能的生理性改变，提示重新制定妊娠期血清TSH的参考范围的必要性。若采用非妊娠期的血清TSH参考值来评估孕妇的甲状腺功能，有可能漏掉近1/3 的亚临床甲状腺功能减退症的孕妇。抗甲状腺自身抗体包括TPOAb和 TGAb ，是反映自身免疫性甲状腺疾病的特异指标，也是分析亚临床甲状腺功能减退症的病因和评估其预后的重要指标。以往认为只要孕期甲状腺功能在正常范围内则对妊娠就无不良影响。但研究了69 例有早期胚胎丢失、胎儿死亡及先兆子痫而甲状腺功能正常患者后，发现血清中抗甲状腺抗体分别为
8、37.9 ， 40.9 和 33.3 。较对照组14.5 明显升高，差异有统计学意义。 检测了 700 例有复发性流产史及200 例正常人，其血清中的抗甲状腺抗体的阳性率分别为22.5 和 14.5 。Lazarus 等们研究发现， 在孕 14 周时，约有 l0 的孕妇血清中存在 TPOAb ，其妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的危险性较阴性者明显升高。研究发现，在妊娠早期TPOAb阳性的孕妇，即使甲状腺功能在正常范围，其胎儿亦有可能发生智力发育缺陷，且其新生儿低体质量率及妊娠期间流产、早产的发生率均有所上升。因此，TPOAb的检测也非常重要。国内外文献认为妊娠期的亚临床甲状腺功能减退症包括三种情
9、况：亚临床甲状腺功能减退症：血清TSH增高， FT。正常；低T4 血症：血清TSH正常， FT4减低； TPOAb阳性。因此是一种广义的亚临床甲状腺功能减退症。基于在国内外学者的研究中以上三种情况对于妊娠结果和后代发育均有影响，本文采用这种广义的定义来讨论。妊娠亚临床甲状腺功能减退症妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的患病率约，其病因有自身免疫性甲状腺炎、碘过量、医源性原因（甲状腺手术、抗甲状腺药物等）、萎缩性甲状腺炎等。普通意义上的“亚临床甲状腺功能减退症”，仅指血清促甲状腺素（ TSH ）水平升高，游离甲状腺素（FT4）水平正常，已排除其他原因引起的血清TSH升高。亚临床甲状腺功能减退症可对妊娠
10、结果和后代神经发育产生重大影响，已经引起临床各学科的高度重视2。一、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的定义 及患病率妊娠亚临床甲状腺功能减退症的定义是2亚临床甲减：血清 TSH水平升高， FT4水平正常；单纯低甲状腺素（TT4）血症；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb ）阳性。三种情况可以单独存在，也可以重叠存在。国外文献报告，妊娠临床甲减的患病率为0.3 0.5，亚临床甲减的患病率为，育龄妇女甲状腺自身抗体的阳性率为5151 ，2。由于妊娠期机体的免疫抑制，妊娠12 周后，血清甲状腺自身抗体阳性率明显降低。因此，抗体检测最好在孕早期进行。国内调查显示3，在碘摄入适量时，妊娠前半期临床甲减患病率为0.
11、37 1.03（孕 4 周和 8 周）妊娠 4周20 周妇女亚临床甲减患病率为4.53 6.15 ；低 T4血症的患病率为1.11 3.69 。齐昊等以血清TSH 2.5mIU/L 为升高，调查 145 例孕妇，妊娠早、中、晚期亚临床甲减分别为 17、17和 30；孕期新出现的病例35 例，占 244。如果采用普通人群亚临床甲减的诊断标准5，则妊娠合并亚临床甲减的患病率只有0.26 。二、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断 标准国外文献报告，普通人群临床甲减患病率为0.8 1.0 ，发病率为 3.5/1000 ； 亚临床甲减患病率为4106。 诊断亚临床甲减的关键是血清TSH水平的正常参考范围。
12、对于普通人群而言， 一般将其设定在0.3 4.5mIU/L 。但是，妊娠早期血清 TSH水平明显减低，比非孕妇女降低约30504。李佳等人报告的结果显示7，妊娠早、中、晚期血清 TSH的中位数和正常参考范围分别为1.12 （0.13 3.93 ）mIU/L、1.30 （0.26 3.50 ）mIU/L 和 1.55 （0.42 3.85 ）mIU/L。妊娠 4 周、8 周、12 周和 16 周 TT4中位数分别为114.93nmol/L 、122.78 nmol/L 、144.79nmol/L 和150.58nmol/L 。妊娠 24 周32 周，TT4中位数比非妊娠对照组升高 4655。在诊
13、断妊娠甲状腺功能减退时，应当采用妊娠月份特异性TSH和 T4的正常参考范围。作者认为7，妊娠 8 周和 12 周血清 TSH的上限分别为 3.80mIU/L 和2.96mIU/L ，可以作为筛查妊娠亚临床甲减的标准。妊娠8周和 12 周血清 TT4的下限分别为 84.7nmol/L 和78.6nmol/L ，可以作为筛查妊娠低T4血症的标准。 如果用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠前半期女性进行甲状腺疾病的诊断，则将有1.83%的亚临床甲减妊娠女性被漏诊。我们以为，如果有本地区妊娠月份特异性TSH和 T4的正常参考范围，尽量采用本地区的参考范围进行妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断，否则可参考李佳
14、等人的标准。当然也有调查结果显示8，正常孕妇早中晚孕期血清TSH上限均为4.5mIU/L ；TT4下限分别为 93.8nmol/L 、88.6nmol/L 和86.9nmol/L 。可能与地区差异和方法差异等因素有关。三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的筛 查研究发现，妊娠 17 周患亚临床甲减而未给予甲状腺素治疗的母亲，其所生子女79 岁时的智商 (IQ) 较同龄对照组降低 7 分2。国内研究结果显示9，妊娠 16 周20 周母亲亚临床甲减组后代智力评分比对照组低8.88 分，运动评分比对照组低 9.98 分。胎儿需要甲状腺素来保证正常的脑发育。妊娠第 20 周，胎儿甲状腺功能才能完全建立，合
15、成和分泌足量的甲状腺激素。在此之前，胎儿的甲状腺激素主要来源于母体，特别是在妊娠早期 (12 周前) 胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。 Haddow等对 1126例孕妇的研究结果显示，妊娠 913 周时 TSH中位数为 1.00mIU/L ，妊娠 1521周时为 1.29mIU/L2。2004 年 4 月，在美国召开的“母体甲状腺功能对妊娠和后代影响”的专题研讨会首次提出：妊娠期血清 TSH的上限设定为 2.5mIU/L 。 超过这个上限值者不适宜怀孕，已经妊娠者给予甲状腺素补充治疗。目前， 国际内分泌学界对妊娠亚临床甲状腺功能减退症的常规筛查还存在争议，因此，2007年，美国内分泌学会的临床指南分会与美国内分泌学会（ES ）、美国甲状腺学会（ATA ）、欧洲甲状腺学会（ ETA ）、亚太地区甲状腺学会（AOTA ）
