执业医师考试-心血管系统疾病考点

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1、第二章心血管系统疾病本章属考试重点，20002009 年约考过 345 道题。其中，心力衰竭( 约 36 题)，心律 失常 ( 约 36 题) ，高血压 ( 约 20 题) ，冠状动脉 粥样硬化性心脏病(约 77 题) ， 心脏瓣膜病 ( 约 42 题) ，心肌疾病 ( 约 29 题) ，心包疾病和心 脏损伤 ( 约 20 题) ， 休克 (约 47 题), 出题较多。 考生应重点掌握。第一单元心力衰竭本单元 20002009 年约考过 36 题， 出题 点散，题量大，须全面、熟练地掌握。一、概述 1. 心功能分级：分4 级。1 级：一般活动不产生气促等不适。 2 级：一般活动产生气促等不适。

2、 3 级：小于一般活动就产生不适。 4 级：休息时就有不适。*2. 病因及诱因 (1) 病因：冠心病心肌缺血( 最常见 ) 、瓣 膜病等。 (2) 诱因：呼吸道感染(最常见 ) 、心律失 常(房颤 )、甲亢等 (2003) 。 *3. 心衰分类 (3 种分类方法 ) 左心衰、右心衰、全心衰； 急性心衰、慢性心衰； 收缩性心衰、舒张性心衰。 *4. 病理生理 （1）心力衰竭的代偿：心功能异常导致 心力衰竭后，发生了一系列代偿反应： 心脏局部： 心腔扩张、 心肌肥厚和心率增 加。 全身：交感神经系统和肾素血管紧张素 系统被激活；抗利尿因子的释放。 （2）心室重构：心肌损害和心脏负荷过 重使室壁应力

3、增加， 导致心室反应性肥大和扩 张， 心肌细胞和细胞外基质胶原网的组成均 有变化，这就是心室重构过程。二、慢性心力衰竭*1. 临床表现 (1) 慢性左心衰 症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰( 粉红色 泡沫痰 ) 、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。 体征：左心室大，交替脉，双肺啰音， 夜尿 ( 早期 )，尿量减少， BUN升高（晚期）。 (2) 慢性右心衰 症状：体循环淤血 ( 恶心，腹胀，腹水 )。 体征：右心室大、奇脉、颈静脉怒张。2.辅 助 检 查 ： X 线 ( 心 脏 大 、 肺 淤 血)(2002) 、超声心动图、漂浮导管等。 *3. 诊断与鉴别诊断(1)诊断：根据病因、病史、症状、体征 及

4、客观检查可做出诊断。(2)鉴别诊断：应与支气管哮喘、心包积 液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。 *4. 治疗(1)一般治疗： 去除病因； 减少水钠摄入， 严 重 者24 小 时 液 体 摄 入 量 应 1000 1500ml；避免体力过劳和精神刺激。 (2) 药物治疗 1）利尿剂的应用：为主要药物，它能缓解 “充血”症状，疗效确切而迅速。 噻嗪类 ( 轻 度心衰首选， 高尿酸， 低钾 ) 、襻利尿药 ( 呋塞 米，作用强，低钾) 、安体舒通 ( 保钾 )、氨苯 蝶啶 ( 保钾 )、阿米洛利 ( 保钾)(2003) 。 2）血管扩张剂：是治疗学上的里程碑。 可同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、

5、 后负 荷。 3）洋地黄类药物：洋地黄已有200 多年 的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药 物。 机制：抑制 Na+-K+-ATP 酶。正性肌力、 抑制传导、迷走神经兴奋。各种药物：地高辛、毛花苷C(西地兰 )( 速 效) 、毒毛旋花子苷K(速效 )。禁忌：急性心肌梗死24h 内、高度房室传导 阻滞、肥厚性心肌病、 预激综合征伴房颤等 禁用。中毒表现：厌食 ( 最早 )、心律失常 ( 室早二 联律最多见 )、视物模糊、黄视等。中毒处理：停药，补钾，补镁，纠正心律失 常( 利多卡因、苯妥英钠) ，严禁人工起搏。 4）- 阻断剂： 不是一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、 利尿剂和血管紧张素

6、转换 酶抑制剂） 的基础上可使用。 如美托洛尔、 卡 维地洛等， 可对抗交感神经兴奋性增强。提高 运动耐量、降低死亡率(2002) 。 5）抗心律失常：主要用于合并房颤、非 阵发性或阵发性室性心动过速。由于类抗心 律失常药物 （如心律平） 有明显的致心律失常 作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽 量避免使用。 可用类抗心律失常药物，如胺 碘酮。 6）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表 现使用阿司匹林、 肝素等， 但长期使用这些药 物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。 (3) 顽固性心力衰竭： 顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水 钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍 难以控制者。顽固性心

7、衰是心脏疾病发展至终 末期的结果。 治疗原则： 1. 治疗病因： 2. 治疗诱因：如感染、 风湿活动、心律失 常、电解质紊乱；3. 重新审查原有治疗是否恰当； 4. 正规的联合抗心衰系统治疗。 5. 心脏移植。三、急性心力衰竭 *1.病因： 广泛的急性心肌梗死、乳头 肌断裂、心律失常、急进性高血压等。 *2. 临床表现(1)呼吸困难：突然发作，严重气急，每 分钟呼吸可达3040 次，端坐呼吸；剧烈咳 嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔和 鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。(2)缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大 汗。(3)体征：两肺底可闻及细小水泡音；心 尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。 *3

8、. 急性左心衰竭的抢救措施：取坐位， 高流量吸氧，应用呋塞米，强心，扩血管，应 用吗啡等。历年试题1. 慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要 体征是 (B) A. 双下肢水肿B. 肝颈静脉回流征阳性 C.心脏向左扩大D. 肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进E. 肝大，触痛阳性 解析：诊断右心衰竭时， 最可靠的体征是肝 颈静脉回流征阳性。2. 肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突 然死亡最常见的原因是(B) A. 急性广泛心肌梗死B. 急性严重心肌缺氧C. 右心功能不全D. 左心功能不全E. 合并脑血管意外3. 改善急性左心衰竭症状最有效的药物是(A) A. 利尿药B. 洋地黄C. 钙离子拮抗药D

9、. 肾上腺素能受体阻滞药E. 血管紧张素转化酶抑制药 解析：呋塞米（速尿）2040mg 静注，在 2min 内推完，是主要的治疗方法。4. 对未经治疗的患者， 以下检查项目， 哪项结 果正常时最有助于排除心力衰竭(D) A. 心电图B. 胸部 X线检查C. 冠状动脉造影D. 血浆利钠肽水平E. 血浆肌钙蛋白水平 解析： B型利钠肽主要是由心室心肌产生， 可用于心力衰竭的诊断， 其水平低往往可排除 心脏衰竭。5. 老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因 是(E) A. 过度劳累B. 摄入液体过多C. 心肌缺血D. 室性期前收缩E. 呼吸道感染6. 右心衰竭体循环淤血的表现是(E) A. 端坐呼吸B

10、. 心源性哮喘C. 劳力性呼吸困难D. 阵发性夜间呼吸困难E. 肝颈反流征阳性7. 慢性心力衰竭时推荐使用的受体阻断药 是(A) A. 所有已上市的 受体阻断药B. 美托洛尔C. 阿替洛尔D. 普萘洛尔E. 吲哚洛尔 解析： - 阻断剂不是心力衰竭的一线治疗 药物，但在标准治疗 （强心剂、 利尿剂和血管 紧张素转换酶抑制剂）的基础上， 无论是缺血 性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭 患者均应使用 - 阻断剂。该类药物为洛尔或 地洛类药物： 如美托洛尔、 卡维地洛等。 这两个药物为推荐使用的- 阻断剂。第二单元心律失常本单元 20002008 年约考过 36 题。 心房 颤动的心电图表现及

11、治疗14 题，阵发性室上 性心动过速的心电图表现及治疗8 题， 阵发性 室性心动过速的心电图表现及治疗7 题， 室性 期前收缩 ( 早搏 ) 的心电图表现及治疗2 题， 房 性传导阻滞及室性传导阻滞的心电图表现3 题， 房室传导阻滞的治疗2 题。 重点掌握房颤、 阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗。一、心律失常的分类及发病机制 1. 心律失常的分类： 冲动起源异常、 冲动 传导异常。 2. 心律失常的发病机制：冲动形成异常， 冲动传导异常。二、期前收缩 即早搏。分房性、室性及房室交界性期前 收缩，室性期前收缩最常见三、室性期前收缩的几种特殊类型 室性二联律、 室性三联律、 成对室性期前 收缩

12、、室性心动过速、单形性室性期前收缩、 多形性室性期前收缩或多源性室性期前收缩 等。四、心动过速 期前收缩连续出现3 次或 3 次以上。 1. 窦性心动过速： 窦性 P波，100/min ， P-R 间期 0.12 0.20s ，QRS正常。治疗原发 病。对症治疗。2.室上性心动过速： 心律绝对规则， 150 250/min ，QRS正常或宽大畸形，逆行P 波。 可突发突止。刺激迷走神经，腺苷等。 3. 室性心动过速：连续室性期前收缩 3/min ，心室率 l00 250/min ，房室分离，心 室夺获或室性融合波(2001) 。利多卡因 ( 无血 流动力学障碍) ，电复律( 有血流动力学障 碍

13、)(2007) 等。五、扑动1. 心房扑动： 规律锯齿状扑动波， 扑动波 之间等电线消失；心房率250300/min ；心 室率规则或不规则；2：1 传导；QRS 正常或宽 大畸形。 无症状或心绞痛、 心衰。直流电复律 (最好 ) 、食管起搏等。 2. 心室扑动：正弦波图形，波幅大而规则； l50 300/min 。意识丧失、抽搐，呼吸停止， 呼吸音消失， 血压测不到。 治疗按心跳骤停处 理。六、颤动 1. 房颤 (1) 正常人 (阵发性 ) ，有心血管疾病的人 (持续性 ) ；甲亢； 65 岁，无心脏病者称为 孤立性房颤 (2000) 。(2)ECG：P波消失，代以小而不规则的基 线波动f波

14、(350 600/min) ；心室率极不规 则，QRS 形态正常；心室率过快发生室内差异 性传导时 QRS增宽变形。(3)临床表现：心室率150/min可发生 心绞痛、 心衰；体循环栓塞； 第一心音强弱不 等、心律不齐、脉搏短绌(2004) 。(4)治疗：控制心室率、抗凝、复律。2.室颤 (1) 波形、波幅、频率均极不规则；无法 辨认 QRS 波群、 ST段与 T 波。(2)意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为 0。 (3) 按心搏骤停处理。七、窦性停搏 在较正常P-P 间期显著长的间期内无P 波；或 P波与 QRS波均不出现， 长的 P-P 间期 与基本的窦性PP间期无倍数关系。八、房室传导阻滞

15、 1. 第一度房室传导阻滞： P-R 间期 0.20s ；每个 P波后均可随QRS波。无症状。 无需治疗。2.第二度 l 型房室传导阻滞： P-R 间期进 行性延长；包含受阻 P波在内的 R-R间期小于 正常 P-P 间期 2 倍； 最常见的房室传导比例为 3：2 或 5：4；QRS正常。无需治疗。3.第二度型房室阻滞：P-R 间期恒定；部分 P波后无 ORS ；最常见的房室传导比例为 3：1 或 4：1； QRS正常或畸形。 治疗：起搏、 阿托品 ( 阻滞部位在房室结)、 异丙基肾上腺素 （任何部位阻滞） 。 4. 第三度房室传导阻滞：完全阻滞； 房室 各自独立； P波与 QRS无关；P-R

16、 间期不固定； 心房率快于心室率；QRS正常或增宽。治疗同 第二度型房室传导阻滞。九、预激综合征 Kent 束。 1. 病因：常无其他心脏病。 2. 临床表现(1)无症状或心动过速。(2)窦性心律， P-R 间期 3 格，qRs 波起 始部分钝粗（ delta波） ；V1V6主波都向上 为 A 型预激， V1主波向下， V5、V6主波向上 为 B型预激。3.诊断：心电生理检查。 4. 治疗：无症状无需治疗； 刺激迷走神经 或用腺苷或维拉帕米注射；电复律；普鲁卡因 或普罗帕酮；必要时行射频消融或外科手术治疗。十、抗快速心律失常药物分类 I 类：阻断快速钠通道。 IA：减慢 0 相上升速度， 延长动作电位时 程：奎尼丁、普鲁卡因 IB: 减慢 0 相上升速度，缩短AP时程； 利多卡因、苯妥英钠、美西律 IC：减慢 0 相上升速度， 轻微延长动作电 位时程：普罗帕酮。 类：阻断受体：普萘洛尔、 美托洛尔。 类：阻断钾通道； 延长复极； 胺碘酮可 使 OT间期延长，不能用于R-on-T （