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1、附件 1医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克 出生地出生地 省（区、市） 市 县 籍贯籍贯 省（区、市） 市 民族民族 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址现住址 省（区、市） 市 县 电话电话 邮编邮编 户口地址户口地址 省（区、市） 市 县 邮编邮编 工作单位及地址工
2、作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间入院时间 年 月 日 时 分 入院后确诊日期入院后确诊日期 年 月 日 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院入院 病情病情出院出院 情况情况出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院入院 病情病情出院出院 情况情况主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：
3、其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 出院情况：出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断： 疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否抢救抢救 次次 成功成功 次次血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 RhRh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 输血反应输血反应 1.有 2.无妊娠梅毒筛查妊娠梅毒筛查 新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查：CH PKU CA
4、H G6PD 听力产后出血产后出血 新生儿性别新生儿性别: 男 女 体重 g2科主任科主任 主主任任（副副主主任任）医医师师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期质控日期 年 月 日手术及操作医师手术及操作医师手手术术及及 操操作作编编码码手手术术及及 操操作作日日期期手手术术 级级别别手手术术及及操操作作名名称称 术者术者助助助助切口愈切口愈 合等级合等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收
5、医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院是否有出院 3131 天内再住院计划天内再住院计划 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟（凡可由医院信息系统提供住院费用清单并包含以下所有内容的，应将清单打印作为附件，住院病案首页中可（凡可由医院信息系统提供住院费用清单并包含以下所有内容的，应将清单打印作为附件，住院病案首页中可不填写不填写“住院费用住院费用”一栏的所有空格。）一栏的所有空格。）住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _
6、 （自付金额： 自费金额： 其它支付：_）1.1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.4.康复类：康复类：（11）康复费： 5.5.中医类：中医类：（12）中医治疗费： 6.6.西药类：西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.7.中药类：中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.10.其他类：其他类：（24）其他费： 3说明：医疗付费方式说明：医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医 疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
