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1、长垣县中医院首次护理评估单科别 房床号 住院号 记录时间 姓名 性别 年龄 民族 职业 文化程度 婚否 入院日期 入院方式 发病节气 自理能力 护理级别 饮食 联系电话 入院诊断：中医 西医 主诉： 简要病情（本次发病原因+主要症状+护理要点）： 过敏史：无 有（药物、食物） 既往史 ： 无 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其他 一、四诊检查：体温 脉博 呼吸 血压 体重 （一）望诊：望神：有神 倦怠 烦躁 嗜睡 昏迷 谵妄 其它 面色：如常 红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 无光泽 其它形态：正常 步履艰难 半身不遂 不得平卧 其它 形体：正常 肥胖 消瘦 其它 情志：开朗 忧虑 易怒
2、恐惧 悲观 其它 皮肤：完整 破溃 水肿 其它 呼吸：均匀 喘息 气短 气息衰微 气粗声重 其它 咳嗽：无 有（痰量 痰黄 痰白 粘稠 稀薄 不爽 其它 ）舌苔：薄白 薄黄 黄苔 白苔 其它 舌质：淡红 淡白 红绛 青紫 其它 （二）闻诊声音：正常 音哑 呻吟 语音低微 喘息气粗 其它 （三）问诊感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位： 性质 发作时间 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 其它 听力：正常 下降 耳聋（右 左）视力：正常 下降 失明（右 左）睡眠：正常 夜难入寐 夜梦纷云 易醒 早醒 其它 辅助用药 饮食：食欲：钦食如常 纳呆 饥不欲食 食后作胀 厌油腻 其它 大便：正常 秘结 柏油便 泄泻 其它 小便：正常 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 其它 （四）切诊脉：正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其它 脘腹：正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 其它 二风险因素是否存在跌倒风险 是 否 是否已宣教 是 否是否存在坠床风险 是 否 是否已宣教 是 否 是否存在压疮风险 是 否 压疮危险因素评估 分 是否已宣教 是 否 如为带入压疮（面积 部位 分期） 三、心理、社会方面家庭关系：和睦 紧张社交/适应通力：强 一般 差生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理责任护士 护士长
