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1、1下丘脑错构瘤 1 例护理体会【关键词】 丘脑错构瘤有关下丘脑错构瘤的国内外文献报道目前尚不足 200 例1。1934 年2000 年全世界共见 90 例，下丘脑错构瘤并非真正的肿瘤，在临床上属罕见的先天性脑发育异常。多见于儿童及婴幼儿期，我科 2004 年收治 1 例下丘脑错构瘤患者，通过积极治疗和护理收到良好效果经验，报道如下：1 临床资料1.1 一般资料 本例病例为青年女性，16 岁，有典型的临床症状和体征，以智力差、痴笑、癫痫为主要表现。采用手术治疗，手术切除肿瘤后症状消失。1.2 手术方法简介采用翼点入路切除错构瘤时，先在第二间隙寻找肿物，如暴露不满意，可牵开视神经和颈内动脉来增大暴
2、露范围。错构瘤表面光滑、瓷白色，顶部不同程度地突入第三脑室底，故采用此入路做到肿物全切除有一定困难，不必强求全切以免损伤下丘脑2。2 护理2.1 术前护理2.1.1 健康宣教向患者家属讲解与此病相关的医学知识，对家属提出的各种问题要进行耐心的2解答，并向其介绍国内外此病的成功病例，以取得家属的理解与配合。2.1.2 心理护理主动与患者沟通，耐心细致的心理护理很重要。护士的言谈要细心，语言要充满亲切感，言谈要耐心，要理解、尊重和接受患者的心理，并与患者建立良好的护患关系，这样有利于治疗和护理方案的实施。同时应做到言出必行、言行一致，这样就可以取得患者的充分信任。患者刚刚来到一个陌生的新环境，一定
3、不会很快接受这里的一切，这样就要鼓励患者进行比较感兴趣的游戏活动，以分散其注意力。要加强看护，防范他去攻击其他患者。同时，加强巡视活动周围的环境，要注意安全防护，防止行为异常患者意外受伤。2.1.3 术前一般准备术前一般准备包括了解病史，做好术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能等功能化验，检查心电图、胸片等。术前一日备头部皮肤，必要时术前一日用 1%肥皂水清洁灌肠，术前禁食水 46h。做青霉素皮试、先锋皮试，做普鲁卡因皮试实验。术前 0.5h 遵医嘱术前用药，护送患者入手术室。2.2 术后护理2.2.1 严密观察病情变化患者手术后要严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，防止颅内出血。监测血压
4、、心率、氧饱和度、尿量等变化。同时要注意观察丘脑下部损伤的表现，如：高热、尿3崩、消化道出血、水电解质紊乱和精神变化。2.2.2 注意电解质紊乱由于肿瘤位于下丘脑，手术后易引起电解质紊乱，有些患者出现低钠血症和高钠血症。低钠血症早期患者出现疲乏、恶心、厌食等症状。高钠血症患者早期出现口渴、烦躁等症状。因此，术后护士应严密观察患者意识变化，对于出现低钠血症或高钠血症的患者尤为重要。护士首先应定时抽取血生化标本，每日早晚各 1 次，再连续 3d 正常后方可停止，以后根据病情变化随时查血生化。其次，根据血生化检验结果，进行针对性饮食护理，对于低钠血症的患者给予口服补液盐，3 次/d,每次 13.95
5、g，并鼓励患者多食含盐较高的食品，如三餐时加入一定量的咸菜等。还可静脉输液补钠，如 5%葡萄糖溶液 500ml+10%氯化钠 50ml 静点，速度不要过快，否则可引起痉挛现象。高钠血症患儿口服白开水，每日 20003000ml 或静脉补液，必要时鼻饲白开水。并配合无盐饮食。 32.2.3 加强患者的基础护理注意口腔清洁，每日做口腔护理 2 次。每日用温水为患者清洁会阴部，清除患者尿道口周围的分泌物，保持清洁。操作时要与患者沟通以取得信赖，在操作中动作要轻柔，注重女性患者在月经来潮时的护理，注要让爱人先尝几口后自己再用，并不时的追问守在身边的两个哥哥是不是自己的亲哥哥；有时又突然说远在农村的父母
6、来了，并反复到阳台上去张望。上述症状前后共持续了约 6d，在被强迫肌肉注射了两次氯丙嗪（每次 150mg，间隔时间不详）之后，上述症状基本消失。此后一直主动、自行服用氯丙嗪 175mg/d，4工作、生活、睡眠等均基本正常。到了 4 月上旬，因连续做了几个比较大的手术，心身比较紧张劳累，患者又出现了烦躁不安、彻夜不眠，并开始担心自己的病好不了，担心单位的同事知道自己患了精神病，担心自己的智力会受到氯丙嗪的影响等。并停用氯丙嗪，先后换用多种苯二氮艹卓类药物（因系患者自行购买、使用，故品种、剂量不详。下同），效果均不理想。于 4 月 20 日到远离单位和家乡数百公里外的省精神病专科医院就诊，按“精神
7、分裂症”在门诊服用了一个月的维思通（最大剂量 4mg/d），服药期间在家中休息，并做些家务，从不与外人接触，担心被他人看出自己是“精神病”。仍需要继续借助各种苯二氮艹卓类药物。但烦躁、失眠等不见好转，遂于 6 月 8 日返回该院住院治疗。入院后躯体及 EEG、ECG 等辅助检查未见异常。精神检查：意识状态清晰，面色苍白，面容疲倦，双目无神，能主动配合检查和治疗，对病史能够完整的叙述和补充，对四个月前的病理性体验记忆犹新，细节完整，并声称最近还常常有“爱人对自己不忠”的一过性感觉，但事后又认为对不起爱人；对发病前不愿回家以及回家时携带安定之事不能解释，自己也感到莫名其妙。确信自己是患了“精神分裂
8、症”，并为此感到非常苦恼；对自己目前的焦虑、抑郁等不良情绪也有正确的认识，担心被单位同事知道了病情会影响到自己前途，担心疾病不能痊愈，治疗要求非常迫切，未引出幻觉。入院当天 MMPI 测查结果显示 27 峰型，8 个病理量表的平均分为 63。两天后，认为自己未认真答题的患者要求再次测查 MMPI 为 23 峰型，8 个病理量表的平均分为 60。当时根据中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD2R）8诊断为“短暂精神病性障碍（缓解），未特定的神经症”。应用氟西汀和美舒郁，最高剂量分别为 20mg 和 150mg，治疗 11d 后情绪症状基本消失出院。 2005 年 10 月陈立成等：1 例不典型
9、“妄想阵发”的 4 次发作与误诊分析第55 期 2005 年 10 月河北北方学院学报（医学版）第 5 期 3 第二次发病时情况患者出院后继续应用氟西汀、美舒郁和马普替林，剂量自行掌握。工作生活基本正常。到 2001 年 4 月中旬回农村看望父母时，又开始感觉并认为爱人有外遇。回到市区自己的家中后还动手殴打了一名来家中看望自己的同事，说其来家中是要与爱人发生性关系；打电话时听到听筒内有杂音也认为是爱人与人私通的证据。于 4 月 20 日再次住院，躯体检查及 EEG 未见异常；精神检查：神志清晰，不暴露思维内容，未发现幻觉，无自知力，无治疗要求，对治疗被动合作，情感平淡。考虑为“偏执型精神分裂症
10、”。住院仅 2d 就强行出院回家，出院时症状有所缓解。4 第三次发病时情况此次出院后不到 1 个星期，上述症状即基本消失，工作、生活也基本正常。仅服用了三个月的维思通，剂量不详。到 2002 年 8 月上旬回家探望父母时病情再次复发，仍是感觉并认为爱人有外遇，感到爱人的眼神不对，看到爱人的脸色发黄就认为爱人与“黄色”有关，感到爱人与很多人都发生过关系，说家里手机、电话的铃声也是“野鸡”在叫。并找到岳父家中“说理”，还动手打了爱人。于 8 月 11 日到 8 月16 日第三次住院，躯体及 EEG 检查未见异常。精神检查：神志清晰，无自知力，拒绝治疗；有明显的嫉妒妄想，情绪不稳，易激惹，谈到爱人的
11、“外遇”情况时非常气愤，未引出幻觉。按“精神分裂症”应用启维（最大剂量 100mg/d）、氟哌啶醇（5mg/d）、脑复康（0.4/d），自行出院时症状已经基本消失。5 第四次发病时情况患者出院后一直服用启维（100mg/d），工作、生活基本正常。到 2003 年 2 月上旬，6在一次比较长时间（大约 5h）连续开车劳累，紧接着又饮酒（酒量不详，但未醉）后，再次开始认为爱人不忠，认为爱人让自己服的药是毒药，并欲到医院去洗胃排毒，同时还认为哥哥与爱人合伙害自己，为此大发脾气，并将家中电视机等物品砸坏。于 2003 年 2 月 7 日到 2 月 17 日第四次住院，躯体及 EEG 检查未见异常。精神
12、检查：神智清晰，接触困难，有明确的嫉妒妄想和被害妄想，无幻觉；情绪不稳，易激惹，态度蛮横，对诊治不合作，无自知力。诊断为“偏执型精神分裂症”，应用氟哌啶醇（最大剂量 10mg/d）和脑复康（0.2/d），症状基本消失后出院。6 随访经电话随访，患者虽未继续服用任何药物，但截止到 2004 年年底时，其工作、生活均基本正常。7 分析中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（CCMD3）9认为，妄想阵发“一般无明显发病诱因，常突然急性起病，多在 1 周内症状达到高峰，以短暂妄想为主，可有情感和行为障碍。多见于青壮年”， “以突然产生的多种结构松散，变换不定的妄想为主”， “可伴有恍惚、错觉、短暂幻觉、
13、人格接替，或运动或减少”， “病程短暂”， “排除反应性精神病、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，或有持续性幻觉与特征性思维障碍的分裂样精神病”。本病例的表现完全符合这些特点和标准。“妄想阵发”（delusional paroxysm），或称为“急性妄想发作”（acute delusional episode），过去又常称为“一过性精神模糊”（transient confusion）或“一过性精神错乱”（transient confusion）6。既往我国精神疾病的诊断分类标准中虽无此名称，但类似名称却散见于一些专业教科书中，直到近年才被逐渐独立为一个疾病单元。7CCMD3 认为其属于“精
14、神病性障碍”，称其为“妄想阵发（急性妄想发作）”并归入“急性短暂性精神病”的范畴。但该病与其他精神病性障碍之间的关系目前还存在着争议，而且在不同分类系统中，这几个术语的内涵与外延也有一定的差别10。由于对其概念等方面认识的不一致，所以“妄想阵发”的发生率也难以统计。有人认为， “妄想阵发”常见于那些“多少有点不均衡或精神病态”的人，一般不是由明显的应激所引起的2，在发病前多无诱因或是虽有诱因但却微不足道，不足以致病23，7；也有相反意见认为，患者在发病前可能遭遇过比较严重的应激3，6，10。本例患者未发现有明显的应激或诱因，支持前一种观点。还有人认为“妄想阵发”在患者的一生中可能只发生一次1，
15、部分病例也可反复发作3。很显然，本例患者是属于反复发作的情况。本例患者在后三次住院时均被误诊为“精神分裂症”，除了与患者住院时间比较短暂等因素有关外，分析原因主要有四个：首先是医生不熟悉诊断标准。CCMD3 规定，患者的表现应符合至少 2 项“症状标准”才可以诊断为精神分裂症或分裂样精神病，该患者却只有“妄想”这 1 项症状。其次，CCMD3 关于精神分裂症的病程标准是指“符合症状标准和严重标准至少已持续 1 个月”9，而“妄想阵发”的基本特点是“短暂”、 “突然”、 “缓解期间基本正常”等。医生在此混淆了“精神病性症状”和“情绪性症状”的概念，把患者在精神病性症状消失后又出现的一些情绪症状也
16、当成了“持续存在的精神病性症状”。该患者的“病期”虽然超过了 1 个月，但每次发病时其“符合症状标准”的精神病性症状持续存在的时间均未达到“1个月”的时间标准，最多只持续 10 余天。第三，医生可能认为“妄想阵发”只能发作一次，同时认为“妄想阵发”的结局必然就是“精神分裂症”，未考虑到或是不知道8“妄想阵发”有可能会出现多次、反复发作等情况。第四，患者用药紊乱、欠系统，对病情的发生发展过程也有一定影响，致“妄想阵发”不够典型，可能也是其误诊原因。到 2004 年年底我们总结该病例时，距离该患者的首次发病时间已经将近 5 年，虽尚未发现再次发作的迹象，但因其已经发作了 4 次，且在症状表现方面似有逐渐加重和泛化的趋势，所以我们对其最终的预后和结局目前还难以预测，需要继续追踪随访。【参考文献】1 李从培著.司法精神病学鉴定的实践与理论M.第一版.北京：北京医科大学出版社，2000.2482 沈渔邨主编.精神病学M.第四版.北京：人民卫生出版社，2001.4244253 黄明生,刘协
