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1、第一章绪论第一节中医诊断学发展简史0、甲骨文卜辞 1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”周礼 2、公元前三世纪黄帝内经从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉淳如意创“诊籍” 4、东汉张仲景伤寒论创六经辨证,概念清楚,层次分明 5、东汉华佗中藏经论症、论脉、论脏腑寒热虚实, 甚为精当中 医诊断学发展简史 6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 24 脉 7、隋巢元方诸病源候论 ,是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏伤寒金镜录为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳景岳全书 10、明朝李时珍濒湖脉学27脉李士材诊家正眼 28 脉第二节中医诊断学的范围与原则中医诊断的基本原理: 1、司外揣内
2、 2 、见微知著 3 、以常达变 中医诊断的基本原则: 1、整体审查 2 、四诊合参 3 、病证结合 中医诊断的主要内容:四诊、辩证、辩病、病例书写第二章四诊第一节全身望诊 一、望神 (一)望神的含意:神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动的外在表现:生命 狭义人体的精神活动:精神 (二)望神的要点 ?目光(重点)、神情、气色 ?体态、言谈举止、应答反应 得神的临床表现及临床意义 得神:有神、精充气足神旺 面色:面色润泽 两目:活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸:言语正常、呼吸气息平顺 形态:形体壮实、肌肉不削、形体活动正常 精神:精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食:正常或稍减
3、临床:正气未伤 , 脏腑功能未衰,病轻预后好失神:无神、精损气亏神衰 面色:晦暗暴露 两目:活动迟钝、目无精采言语呼吸:言语失常、呼吸气息低弱 形态:形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、 摄空理线 精神:神志不清,精神萎靡不振,对外界反应失常 临床意义:正气已伤,脏腑功能衰败(虚)假神:垂危病人出现精神暂时好转的假象,临终前预兆(回光反照,残灯复 明) 面色:突然颧红如妆 两目:目光突然转亮、浮光外露言语呼吸:突然言语不休、声音转亮 精神:突然精神转佳、意识似清 饮食:突然思食、索食 临床意义:脏腑精气耗竭,阴阳即将离阴不敛阳,虚阳外越神乱:包括癫,狂,痫 癫病(文疯子
4、):表现为淡漠寡言,闷闷不乐,精神痴呆,喃喃自语,或哭 笑无常,多由痰气郁结,阻蔽神明所致,亦有神不守舍,心脾两虚者。 狂病(武疯子):多表现为疯狂怒骂,打人毁物,妄行不休,少卧不饥,甚 则登高而歌,弃衣而走。多因肝郁化火,痰火上扰神明所致。 痫病:表现为突然昏倒,口吐涎沫,四肢抽搐,醒后如常。多由肝风挟痰, 上窜蒙蔽清窍,或属痰火扰心,引动肝风。 二、望面色 望色, 又称色诊,是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主 色与泽的关系:色与泽,又称“气色” 色属阴,主血,反映血液的盈亏 泽属阳,主气,反映脏腑精气和津液盛衰 (四)常色与病色 1、常色:健康人面部
5、红黄隐隐,明润含蓄有胃气,有神气 (1)主色面色、肤色一生不变的色泽 2)客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色 2、病色 (1) 五色善恶顺逆 ?善色五色光明润泽 ( 青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豕膏,黑如乌 羽) 虽病脏腑精气未衰,胃气尚荣于面, “气至” ,预后良好 ?恶色枯槁、晦暗、暴露(青如草兹,赤如- 血,黄如枳实,白如枯骨,黑 如炲)气血匮乏,脏腑精神衰败,不能上荣于面,“气不至” ,预后较差 (2) 五色主病 1、青色主寒证、痛证、肝病、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛,实寒证,痛症或久肝病 面色青灰,口唇青紫心阳虚衰 面色青灰,突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、鼻柱、唇周
6、青灰小儿惊风 2、赤色主热证,亦可主戴阳证实热:满脸通红、目赤虚热:午后颧红戴阳证:面红如妆 3、黄色主虚证、湿证 虚证:脾虚黄胖(黄而虚浮) 血虚萎黄(淡黄枯槁无光) 黄疸:阳黄黄而鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏 4、白色主气血不足、寒证、脱血 淡白无华气血不足淡白少华气虚 恍白阳虚水泛苍白阳气暴脱或阴寒凝,大失血证 5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和血瘀 肾虚:阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦 水饮:眼眶黑瘀血:面色黧黑,肌肤甲错 望色十法:浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭 三、望形态 肥人湿多、瘦人多火 腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁 青筋暴露多属肝郁血瘀 脐部突起水肿、臌胀 腹部凹陷腹皮甲错,
7、深凹着脊(舟状腹):精气耗竭,多属病重 四肢肿胀多见于水肿病 膝部肿大热痹:风湿郁久化热 鹤膝风:寒湿久留气血亏虚龟背先天不足、或后天调理失宜 背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦,脊骨突出 四、望姿态 动、 强 、伸、 仰、 为阳、热、实证 静、 弱 、屈、 俯、 为阴、寒、虚证五、望头颈五官九窍 (一)望头面颈项与头发 (一)望头面 1、头形 过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良,多伴智力不全(肾精亏虚) 2、囟门 高突: “囟填”多属实证、热证下陷: “囟陷”多属虚证 迟闭、不闭:“解颅”肾气不足 3、头摇 4、面肿水肿:阳水、阴水 火肿:红肿焮热火毒邪热上攻 5、腮肿:耳下肿
8、痛感受时邪热毒 6、口眼歪斜:中风 三、望躯体 2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处,有肿物如瘤,逐渐长大,可随吞咽移动。肝郁 气结痰凝,或与地方水土有关 瘰疬颈侧颌下,肿块如垒,累累如串珠,历历可数。肺肾阴虚、感受风 火时毒 3、头发 发黑浓密润泽肾气盛,精血充足 发黄稀疏干枯精血不足 片状脱发血虚受风白发肾虚禀赋 小儿发结如穗疳积 (二)望目 五轮学说: 心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮 肺白睛气轮脾眼胞肉轮 肾瞳人水轮 1、目部色诊 目赤肿痛热证眦赤:心火白睛赤:肺火 全目赤肿:肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂:脾火 白睛黄黄疸(湿热、寒湿) 、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 2、目形
9、主病 目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿:肾脾气虚,失于约束 目窠凹陷伤津耗液,气血不足 眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧) 针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积 ( 四) 望鼻 1、五色变化 鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄里有湿热 鼻头色白亡血鼻头色赤脾肺二经有热 鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病或病将愈 2、形态变化与意义: 鼻煽肺热、喘证鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕外感风热鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络 (五)望口与唇 1、色泽 唇色红润:胃气充足,气血调和 淡白血虚、气血两虚(血不上荣) 深红实热 深红而干热盛伤津 赤肿而干热极 紫暗或暗黑瘀血口角掣动
10、动风之象 (六)望齿与龈 1、望齿牙齿洁白润泽津液内充,肾气充足 干燥如枯骨阴液已伤(胃阴或肾精) 牙齿松动肾虚 咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈 正常色淡红而明润:胃气充足,气血调匀 淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎 齿衄兼红肿:胃火上炎齿衄兼红肿:胃火上炎 红肿不甚:脾虚失摄 (七)望咽喉 1、红肿痛:红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾)实热(肺胃热毒壅盛) 红色娇嫩,肿痛不甚虚热(肾水亏少,虚火上炎) 2、 伪膜松厚、易剥、不出血:肺胃热盛坚韧、 着实、刮不去、出血:白喉 五、望皮肤 (一)色泽 发赤丹毒 (抱头火丹、流火、 赤游丹)发黄黄疸:阳黄、 阴黄 发黑肾阳虚衰白斑白殿风:风湿
11、侵袭,气血不荣 (二)润枯 皮肤润燥干涩:津液已伤如鱼鳞片:肌肤甲错 (三)肿胀 肿胀近按之如泥: 水肿 (阳水、阴水)按之随手而起:气胀 (气机不畅) (四) 斑疹斑色深红或青紫, 点大成片,平摊于皮肤下,抚之不碍手, 压之不褪色。 阳斑、阴斑 斑色深红或青紫,点大成片,平摊于皮肤下,抚之不碍手,压之不褪 色。(阳斑、阴斑) 疹形如粟粒,色红而高起,摸之碍手,压之褪色(麻疹、 风疹、 瘾疹) (五)水疱 白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒,多由湿郁,汗出不畅所致 痱子湿郁湿出不彻(暑湿、湿温) 热气疮外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹多为肝火所致 湿疹湿热蕴结,复感风邪 (六)痈疽疔疖 痈:红肿
12、高大,根盘紧缩(阳证) 疽:漫肿无边,皮色不变(阴证) 疔:形小根深,麻木痒痛 疖:形小而圆,红肿热痛不甚 六、望小儿指纹适合于 3 岁以下小儿 色泽辨寒热紫热红伤寒, 青惊白是疳三关测轻重 风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重 透关射甲凶 七、望排出物与分泌物(一)望痰涎涕唾 1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀,灰黑点寒痰痰少而粘,难咯燥痰 痰白滑,量多,易咯出湿痰脓血腥臭痰肺痈 咳吐涎沫,口张气短肺痿鼻流浊涕外感风热 鼻流清涕外感风寒久流浊涕鼻渊 2、涎与唾 口流清涎量多脾胃虚寒(脾冷) 口中时吐粘涎脾胃湿热(脾热) 不自主流涎中风后遗症 “滞颐” (小儿口角流涎)脾虚、胃热虫积 八、望舌
13、包括舌质与舌苔两个部分。 正常舌象:淡红舌、薄白苔舌体大小适中,柔软灵活,舌苔均匀干湿 适中为气血充足,阳气旺盛 (一) 、望舌质 概念:即舌体的颜色、形态的变化分类 正常舌象:淡红舌 病理舌象:舌色变浅淡白舌舌色加深红绛舌、青紫舌 1)察舌神 (二)望舌色 (1)淡白舌:主气血两虚,阳气不足 (2)红舌:主热证实热,虚热(阴虚) (3)绛舌(4)紫舌 淡紫舌:为气虚寒凝,温运无力所致绛紫舌:热盛伤津,血凝所致淡红 瘀点:气滞血瘀所致 注意点:青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红,干枯少津热盛血瘀 淡紫舌色白,湿润多津寒凝血瘀 (三)望舌形 (1)老嫩 老:舌体坚敛苍老,纹理粗糙,舌色较暗;主实证
14、嫩:纹理细腻,舌色浅多津主虚证 (2)肿胀:舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚; 红肿而胖大心脾积热 (3) 瘦小舌:舌体较正常瘦小而薄;淡白而瘦小气血两虚; 红绛而瘦小,少苔或无苔阴虚火旺; (4)裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂热盛伤津;淡白有裂阴血不足; 多津而有裂纹湿盛 (5)芒剌舌乳头增生,肥大,高起如剌,邪热亢盛; 舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛 (四)望舌态 (1)强硬:热入心包痰浊内阻中风先兆(2)痿软:气血两虚阴液枯竭 (3)震颤:气血亏虚肝风内动 (4)吐弄:心脾有热动风先兆 (5)歪斜:肝风内动痰瘀阻络 (6)短缩:寒凝经脉热灼筋痿 二、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成
15、正常为薄白苔 舌苔的变化苔色的变化苔质的变化 (1)白苔:主表证、寒证 白而干裂如积粉内热伤津,瘟疫暴起 (1):主里证、热证 黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深 (2)灰苔:黄苔主热证、寒湿证 (3)灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿 (4)黑苔:主里证(热极或寒极),多由灰苔发展而来 黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛 (2)润燥:反映津液状况 润苔为津液未伤,过润则为水湿内停; 燥苔为津液已伤,主热盛; 由润变燥病情加重;由燥变润病情好转; (3)腐腻: 腐苔如豆腐渣主胃气衰败; 腻苔如油状物主湿浊内盛; (4)剥脱苔:主胃阴大伤、正气受损 全部脱落镜面舌、猪腰舌部分脱落地图舌第二节闻诊概念:听声音、嗅气味。正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意 符病变声音 ( 一) 语声 1、语声重浊:外感风寒,肺气失宣 2、嘶哑音哑发音困难失音完全不能发音 实证:肺气不宣,清肃失职(金实不鸣) 虚证:肺肾阴虚,虚火灼金(金破不鸣) 妊娠:胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣 痫病口中如作猪羊声 (二)语言 (1)谵语:神识不清,语无伦次,声高有力-